1、LOGO 后循环缺血后循环缺血 PCI 神经内科神经内科 内容简介内容简介 病例回顾病例回顾 1 疾病相关知识疾病相关知识 2 护理问题与措施护理问题与措施 3 出院指导出院指导 4 小结小结 5 生活中如何预防生活中如何预防 6 病史回顾病史回顾 神经内科：神经内科：44床床 杨丽兵杨丽兵 男男 35岁岁 主诉：颈部疼痛头昏主诉：颈部疼痛头昏4天天 入院生命体征：入院生命体征：T:36.5C P:72 R:20 BP:132/88mm/Hg 病例回顾病例回顾 现病史：患者系现病史：患者系3月月17日晚十点多在家中靠在床上看电视时，日晚十点多在家中靠在床上看电视时，突发颈部疼痛，活动受限，凌晨
2、急诊于我院骨科，予以曲马多突发颈部疼痛，活动受限，凌晨急诊于我院骨科，予以曲马多，迈之灵口服治疗，患者回家服用后自觉头痛缓解，但出现头，迈之灵口服治疗，患者回家服用后自觉头痛缓解，但出现头昏，恶心欲呕，四肢乏力，精神萎靡，无视物旋转，休息及体昏，恶心欲呕，四肢乏力，精神萎靡，无视物旋转，休息及体位变换后不好转，位变换后不好转，18日再次就诊于骨科，行头颅日再次就诊于骨科，行头颅CT未见高密未见高密度影，后至我科门诊就诊，予以扩管药物治疗后，患者头昏明度影，后至我科门诊就诊，予以扩管药物治疗后，患者头昏明显好转，为求进一步治疗，门诊拟“头昏待查”收住我科，病显好转，为求进一步治疗，门诊拟“头昏待
3、查”收住我科，病程中饮食，睡眠，二便正常，无耳鸣及听力下降，无肢体麻木程中饮食，睡眠，二便正常，无耳鸣及听力下降，无肢体麻木及抽搐。及抽搐。既往史：无冠心病，高血压病，糖尿病等慢性疾病，无手术史既往史：无冠心病，高血压病，糖尿病等慢性疾病，无手术史 诊断：后循环缺血诊断：后循环缺血 定义定义 后循环（后循环（posterior cerebral circulation）又称椎基底动脉）又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。后循环缺血（分颞
4、叶及脊髓。后循环缺血（posterior circulation ischemia,PCI）是常见的缺）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中血性脑血管病，约占缺血性卒中的的20%。PIC与与VBI区别区别 在很长一段时间由于受在很长一段时间由于受VBI(椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足)概念的影响，造成了人们认识上的误区，概念的影响，造成了人们认识上的误区，即：眩晕即：眩晕/头晕头晕=VBI(椎基底供血不足椎基底供血不足)=颈椎病，颈椎病，这种错误观点直接而导致了对这种错误观点直接而导致了对PCI预防治疗方向性预防治疗方向性错误错误.上世纪上世纪50年代，发现前循环短暂性脑缺血发作年代，
5、发现前循环短暂性脑缺血发作（trensient ischemic attack,TIA）患者）患者有颅外段动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由动脉有颅外段动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为血，处于相对缺血状态，称为颈动脉供血不足颈动脉供血不足（carotid insufficiency）。将此概念引申到）。将此概念引申到后循环，产生了后循环，产生了椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足(vertebrobasilar insufficiency,VBI)的的概念。可见，经典的概念。可见，经典的
6、VBI概念有两个含义，临床概念有两个含义，临床上是指后循环的上是指后循环的TIA，病因上是指大动脉严重狭，病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注。窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注。1980年代后，随着临床研究的深入和研究技术的发年代后，随着临床研究的深入和研究技术的发展，对展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识：的临床和病因有了几项重要认识：（1）PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。（2）后循环缺血的最主要机制是栓塞。）后循环缺血的最主要机制是栓塞。(
7、3)因为因为MRI弥散加权成像（弥散加权成像（DWI-MRI）可发现约半数）可发现约半数的后循环的后循环TIA患者有明确的梗死改变且患者有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界与脑梗死的界限越来越模糊，故而用限越来越模糊，故而用PCI涵盖后循环的涵盖后循环的TIA与脑梗死，与脑梗死，更有利于临床操作。更有利于临床操作。病因与发病机制病因与发病机制（1）动脉粥样硬化动脉粥样硬化是是PCI最常见的血管最常见的血管病理表现，导致病理表现，导致PCI的机制包括：大动脉的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬
8、化好等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和发于椎动脉起始段和颅内段。颅内段。病因与发病机制病因与发病机制 （2）栓塞是栓塞是PCI的最常见发病机制，约占的最常见发病机制，约占40。栓子主。栓子主要来源于心脏，主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最要来源于心脏，主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。病因与发病机制病因与发病机制（3）穿支小动脉病变，微动脉瘤和小动脉起始穿支小动脉病变，微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和部的粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。丘脑。PCI少见的病变和发病
9、机制是：动脉夹层、偏头少见的病变和发病机制是：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性硬化、凝血异常。椎动脉入颅处的纤维束带脉性硬化、凝血异常。椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或外伤，巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内、转颈或外伤，巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。感染、自身免疫性病等。表现表现 脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损害时，会出现各种当血供障碍而出现神经功能损害
10、时，会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。因此不同但又相互重叠的临床表现。因此PCI的临床的临床表现多样，缺乏刻板或固定的形式，临床识别较表现多样，缺乏刻板或固定的形式，临床识别较难。难。表现表现 肢体或肢体或头头面部的麻木、面部的麻木、肢体肢体瘫痪瘫痪、感、感觉异觉异常常 头晕头晕、眩、眩晕晕 步步态态或肢体共或肢体共济济失失调调 构构音或音或吞吞咽障碍咽障碍 Horner综综合症等合症等 偏盲偏盲声声嘶嘶 PCI 出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。表现表现 研究表明仅不到研究表明仅不到1%的患者表现为单一的症状或的患者表现为单一的症状或体征。体征。而单一的
11、症状或体征，如头晕、眩晕、头昏、头而单一的症状或体征，如头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等，多由全痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾病和精身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，很少由神障碍所致，很少由PCI所致。所致。后循环缺血的危险因素后循环缺血的危险因素 2 年年龄龄 性性别别 种种族族 遗传遗传背景背景 家族史家族史 个个人史等人史等 生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）肥胖 多种血管性危险因素，包括高血压、糖尿病、高血脂症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕
12、药等 不可不可调节调节的因素的因素 可可调节调节的因素的因素 辅助检查辅助检查 1.颈部检查颈部检查 2特殊的影像学检查：动力性特殊的影像学检查：动力性X光片光片 3.CT及及MRI 4.椎动脉造影椎动脉造影 治疗治疗 后循环缺血的急性治疗后循环缺血的急性治疗 目前仍缺乏专门针对目前仍缺乏专门针对PCI的大样本随机对照研究结果，因的大样本随机对照研究结果，因此对此对PCI的急性治疗应基本等同于前循环缺血性卒中的治的急性治疗应基本等同于前循环缺血性卒中的治疗。疗。对起病对起病3小时的合适患者可以开展静脉小时的合适患者可以开展静脉rtPA溶栓治疗。溶栓治疗。有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗时间窗
13、可适当放宽有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。对所有不合适溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林对所有不合适溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林100300mg/d治疗。治疗。扩张血管，增加脑血流量扩张血管，增加脑血流量 改善脑细胞代谢改善脑细胞代谢 预防预防 1 针对各种血管性危险因素进行控制，鉴于约40的后循环缺血病因为栓塞，建议积极开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗.2 .单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的预防作用 3 除非明确颈椎骨质增生与PCI的关系，否则不应该仅为治疗PCI而行颈椎手术 护理问题与措施护理问题与措施 护理问题：护理问题：舒适
14、的改变：与舒适的改变：与患者头昏患者头昏有关有关 护理措施：护理措施：1、保持环境安静，室内光线暗淡柔和，避免噪音、保持环境安静，室内光线暗淡柔和，避免噪音刺激。刺激。2、卧床休息，闭目养神，避免头部转动，切勿摇、卧床休息，闭目养神，避免头部转动，切勿摇动床架动床架。3、观察眩晕发作的时间，程度、性质，伴随症状观察眩晕发作的时间，程度、性质，伴随症状及血压的改变，做好记录。及血压的改变，做好记录。4、指导病人保持情绪稳定，戒忧思恼怒。指导病人保持情绪稳定，戒忧思恼怒。护理问题与措施护理问题与措施 护理问题：护理问题：焦虑：与病情反复发作有关焦虑：与病情反复发作有关 护理措施：护理措施：1、与病
15、人沟通，进行语言与非语言的情感交流、与病人沟通，进行语言与非语言的情感交流。2、鼓励病人说出其焦虑的原因和感觉。、鼓励病人说出其焦虑的原因和感觉。3、认真听取病人的主诉，向病人提供有关本病的、认真听取病人的主诉，向病人提供有关本病的治疗知识。治疗知识。4、关心体贴病人，耐心回答病人提出的问题，分、关心体贴病人，耐心回答病人提出的问题，分散其注意力减轻焦虑。散其注意力减轻焦虑。护理问题与措施护理问题与措施 护理问题：护理问题：知识缺乏：与对本病相关知识缺乏有知识缺乏：与对本病相关知识缺乏有关关 护理措施：护理措施：1、指导病人不宜低头过久，卧床时枕头不宜过高、指导病人不宜低头过久，卧床时枕头不宜
16、过高，头部旋转动作不宜过快。，头部旋转动作不宜过快。2、指导病人颈部注意保暖，避免受风寒。、指导病人颈部注意保暖，避免受风寒。3、指导病人多食含钙量高的食物，如牛奶、虾皮、指导病人多食含钙量高的食物，如牛奶、虾皮等，忌辛辣、烟酒、浓茶、咖啡等。等，忌辛辣、烟酒、浓茶、咖啡等。4、指导病人饮食宜低脂低盐，每日食盐量、指导病人饮食宜低脂低盐，每日食盐量23克克，忌食油腻之品。，忌食油腻之品。护理问题与措施护理问题与措施 护理问题：护理问题：潜在潜在跌倒坠床的跌倒坠床的损伤：与头目眩晕发作损伤：与头目眩晕发作有关有关 护理措施：护理措施：1、协助病人拉好床栏。、协助病人拉好床栏。2、指导病人起卧或蹲下站立时动作宜缓慢。、指导病人起卧或蹲下站立时动作宜缓慢。3、指导病人不宜劳累，活动要适度，不宜单独外、指导病人不宜劳累，活动要适度，不宜单独外出，若眩晕发作时，立即就地坐卧以防出，若眩晕发作时，立即就地坐卧以防跌倒跌倒。出院指导出院指导 1.疾病知识指导：详细告知本病的病因、常见症状、预防疾病知识指导：详细告知本病的病因、常见症状、预防、治疗知识及自我护理方法。帮助病人了解本病治疗与预、治疗知识