1、中国后循环缺血中国后循环缺血 专家共识解读专家共识解读 中国后循环缺血中国后循环缺血 专家共识组专家共识组 中国后循环缺血专家共识 中国后循环缺血专家共识 共共 识识 内内 容容 一、一、PCIPCI定义和意义定义和意义 二、发病机制和危险因素二、发病机制和危险因素 三、三、PCI的的临床表现临床表现 四、四、PCI的诊断的诊断 五、临床防治和研究五、临床防治和研究 中国后循环缺血专家共识 后循环由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成 主要供给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。一、后循环缺血的定义和意义一、后循环缺血的定义和意义 中国后循环缺血专家共识 后循环缺血后循环缺血（poster
2、ior circulation ischemia PCI）是）是常见的缺血性脑血常见的缺血性脑血管病，约占缺血性管病，约占缺血性卒中的卒中的20%。中国后循环缺血专家共识 椎基底动脉系统及供血椎基底动脉系统及供血 椎动脉直径3-5mm,15%人群一侧直径小于2mm，50%左侧为主，25%右侧为主,25%双侧对称。中国后循环缺血专家共识 椎动脉的主要分支椎动脉的主要分支 1、脑膜支：供应后颅窝硬脑膜；、脑膜支：供应后颅窝硬脑膜；2、脊髓后动脉：供应延髓和颈段脊髓；、脊髓后动脉：供应延髓和颈段脊髓；3、脊髓前动脉：供应脊髓全长双侧灰质的前、脊髓前动脉：供应脊髓全长双侧灰质的前半部；半部；4、延髓动
3、脉：供应延髓旁正中组织；、延髓动脉：供应延髓旁正中组织；5、小脑后下动脉：供应延髓背外侧、小脑下、小脑后下动脉：供应延髓背外侧、小脑下半部皮质和深部。半部皮质和深部。中国后循环缺血专家共识 基底动脉的主要分支基底动脉的主要分支 1、脑桥支：供应脑桥的深穿支；、脑桥支：供应脑桥的深穿支；2、内听动脉：供应耳蜗、半规管、椭圆囊和球囊；、内听动脉：供应耳蜗、半规管、椭圆囊和球囊；3、小脑前下动脉：供应延髓上部、脑桥被盖外侧、小脑前下动脉：供应延髓上部、脑桥被盖外侧、小脑半球前部、小脑中、下脚；小脑半球前部、小脑中、下脚；4、小脑上动脉：供应中脑被盖外侧、脑桥上部、小脑上动脉：供应中脑被盖外侧、脑桥上
4、部、小脑上脚、小脑半球上部和深部核团；小脑上脚、小脑半球上部和深部核团；5、大脑后动脉：供应中脑、丘脑、颞叶和枕叶。、大脑后动脉：供应中脑、丘脑、颞叶和枕叶。中国后循环缺血专家共识 脑血液供应特征脑血液供应特征 供应小脑的分支为终末动脉；供应小脑的分支为终末动脉；发自椎动脉或基底动脉的内听动脉为最细和最发自椎动脉或基底动脉的内听动脉为最细和最长的分支；长的分支；供应脑干的血液来自深穿支，分为旁正中、短供应脑干的血液来自深穿支，分为旁正中、短旋和长旋动脉；旋和长旋动脉；发生缺血时仅大脑后动脉与颈内动脉系统有侧发生缺血时仅大脑后动脉与颈内动脉系统有侧枝循环形成。枝循环形成。中国后循环缺血专家共识
5、后循环缺血的定义和意义后循环缺血的定义和意义 脑缺血的认识历史 VBI概念的由来 20世纪50年代 颈动脉供血不足(carotid insufficiency)脑供血不足 (cerebrovascular insufficiency)椎基底动脉供血不足(VBI)中国后循环缺血专家共识 经典的经典的VBI概念概念 临床上是指后循环临床上是指后循环的的TIA 病因上是指大动脉病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞严重狭窄或闭塞 机制上是血流动力机制上是血流动力学障碍学障碍 中国后循环缺血专家共识 后循环缺血的定义和意义后循环缺血的定义和意义 后循环缺血的认识历史后循环缺血的认识历史 20世纪70年代后，明
6、确颈动脉系统缺血只有年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIATIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念不再和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念不再使用；使用；VBIVBI仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识；仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识；将头晕将头晕/眩晕的病因多归咎于眩晕的病因多归咎于VBIVBI；将颈椎骨质增生当作将颈椎骨质增生当作VBIVBI的重要病因；的重要病因；将将VBIVBI的概念泛化，为即非正常又非缺血的状态的概念泛化，为即非正常又非缺血的状态 中国后循环缺血专家共识 1990年,美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA (The National Institute
7、of Neurological Disorders and Stroke.Classification of cerebrovascular disease III.Stroke1990;21:637 676)国际疾病分类中也不再使用VBI 2000年,Caplan建议统称后循环缺血(PCI)我国仍保留 1998的脑血管疾病分类 2004年脑血管疾病防治指南附录 后循环缺血的认识现状后循环缺血的认识现状 中国后循环缺血专家共识 PCIPCI指后循环的指后循环的TIATIA和脑梗死和脑梗死 同义词同义词:椎基底动脉系统缺血、后循环的椎基底动脉系统缺血、后循环的TIATIA与脑梗死、椎基底动脉疾病
8、、椎基底动脉与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。血栓栓塞性疾病。鉴于鉴于DWIDWI发现约半数的后循环发现约半数的后循环TIATIA有明确的梗有明确的梗死改变死改变,TIA,TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因与脑梗死的界限越来越模糊，因此用此用PCIPCI涵盖后循环的涵盖后循环的TIATIA与脑梗死，有利于与脑梗死，有利于临床操作临床操作 中国后循环缺血专家共识 PCIPCI的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生仅是很少见的情况增生仅是很少见的情况 PCIPCI的最主要机制是栓塞的最主要机制是栓塞 虽然头晕虽然头晕/眩晕是眩晕是PCIPCI
9、的常见症状，但头晕的常见症状，但头晕/眩眩晕的常见病因却并不是晕的常见病因却并不是PCIPCI 对对PCI的临床和病因重要认识的临床和病因重要认识 中国后循环缺血专家共识 发病机制发病机制 动脉粥样硬化：是PCI最常见的血管病理改变，主要有血栓形成、动脉源性栓塞、大动脉狭窄和闭塞，而低灌注较少见。栓塞：是PCI常见的病因，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。深穿支小动脉病变：包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑 二、发病机制和危险因素二、发病机制和危险因素 中国后循环缺血专家共识 美国新英格兰医学
10、中心后循环登记美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC(NEMC-PCR)PCR)CaplanCaplan等等 (Stroke 2000)(Stroke 2000)19861986-19971997年年,407,407例患者例患者,80%,80%接受接受MRIMRI检查检查;全部接受全部接受MRAMRA、TCDTCD或血管造影检查或血管造影检查 347347例例(85.3%)(85.3%)的梗死部位可以确定的梗死部位可以确定 最常见的梗死部位在远端最常见的梗死部位在远端 最常见的梗死原因是栓塞最常见的梗死原因是栓塞 小脑后下动脉和大脑后动脉梗死最重要病因是心源性栓塞小脑后下动脉和大脑后动脉梗死
11、最重要病因是心源性栓塞 中国后循环缺血专家共识 卒中机制卒中机制 所有可能诊断所有可能诊断,频率频率 大血管病大血管病 132(32%)132(32%)132132141(32141(3235%)35%)栓塞栓塞 162(40%)162(40%)162162219(40219(4054%)54%)心源性心源性 99(24%)99(24%)9999134(24134(2433%)33%)动脉源性动脉源性 55(14%)55(14%)555574(1474(1418%)18%)心源性心源性+动脉源性动脉源性 8(2%)8(2%)8 811(211(23%)3%)穿支动脉病穿支动脉病 58(14%)
12、58(14%)585868(1468(1417%)17%)偏头痛偏头痛 13(3%)13(3%)131318(318(34%)4%)其他其他 42(10%)42(10%)424255(1055(1014%)14%)总计总计 407(100%)407(100%)407(100%)407(100%)单个最可能诊断单个最可能诊断,频率频率 407例患者的卒中机制诊断例患者的卒中机制诊断 频率频率 包括近端 115 仅近端 63(18.2%)近端+52 近端+中部 12 近端+远端 31 近端+中部+远端 9 包括中部 111 仅中部 56(16.1%)中部+55 中部+远端 34 包括远端包括远端
13、216 仅远端 142(40.9%)远端+74 总计 347(100%)部位部位 中国后循环缺血专家共识 椎动脉起始段和颅内段是粥样硬化的主要部位椎动脉起始段和颅内段是粥样硬化的主要部位 ICVA是容易发生狭窄是容易发生狭窄的部位的部位 ECVA起始段是仅次于颈起始段是仅次于颈动脉分叉处的第二位最动脉分叉处的第二位最常见动脉狭窄部位常见动脉狭窄部位 基底动脉基底动脉 颅底颅底 锁骨下动脉锁骨下动脉 椎动脉椎动脉 颈颈5/65/6横突孔横突孔 枢椎枢椎 中国后循环缺血专家共识 156156例椎基底动脉系统例椎基底动脉系统 脑栓塞患者的梗死部位脑栓塞患者的梗死部位 远端远端 83(53.2%)近端
14、近端 26(16.7%)中国后循环缺血专家共识 PCI的危险因素与颈动脉系统缺血相似:年龄、性别、种族、遗传背景、家族/个人史 饮食、吸烟、活动缺乏、肥胖 血管危险因素:高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病及周围血管病等 后循环缺血危险因素后循环缺血危险因素 中国后循环缺血专家共识 NEMCNEMC-PCR PCR 8787例基底动脉梗死患者的危险因素分析例基底动脉梗死患者的危险因素分析 BABA病变病变 广泛后循环病变广泛后循环病变 BABA栓塞栓塞 总体总体 (n=39)(n=39)(n=36)(n=36)(n=12)(n=12)(N=87)(N=87)年龄（岁）年
15、龄（岁）60.4 60.4 17.7 66.1 17.7 66.1 10.4 49.3 10.4 49.3 27.4 61.2 27.4 61.2 17.517.5 性别性别 男性男性 29 29 23 23 7 7 5959 女性女性 10 10 13 13 5 5 2828 危险因素危险因素 高血压高血压 25(64.1)25(64.1)27(75.0)27(75.0)6(54.5)6(54.5)58(66.7)58(66.7)糖尿病糖尿病 13(33.3)13(33.3)14(38.9)14(38.9)0 0 27(31.0)27(31.0)吸烟吸烟 16(41.0)16(41.0)7(
16、19.4)7(19.4)3(27.3)3(27.3)26(29.9)26(29.9)高脂血症高脂血症 18(46.2)18(46.2)14(36.1)14(36.1)2(18.2)2(18.2)33(37.9)33(37.9)口服避孕药口服避孕药 0 0 0 0 2(40.0)2(40.0)2(7.1)2(7.1)CADCAD 10(25.6)10(25.6)17(47.2)17(47.2)2(18.2)2(18.2)29(33.3)29(33.3)PVD PVD 8(20.5)8(20.5)7(19.4)7(19.4)1(9.1)1(9.1)16(18.4)16(18.4)卒中史卒中史 11(28.2)11(28.2)11(30.6)11(30.6)2(18.2)2(18.2)24(27.6)24(27.6)无危险因素无危险因素 5(12.8)5(12.8)1(2.8)1(2.8)3(27.3)3(27.3)9(10.3)9(10.3)中国后循环缺血专家共识 ECVAECVA狭窄狭窄/闭塞的病因闭塞的病因 最重要原因是动脉粥样硬化最重要原因是动脉粥样硬化 其他少见原因其他少见原因 椎