1、呼吸衰竭 浦东新区肺科医院 吴国强 一、定一、定 义义 呼吸衰竭呼吸衰竭(respiratory failure)(respiratory failure)外呼吸功能严重障碍外呼吸功能严重障碍 有效的气体交换有效的气体交换 缺氧伴或不伴二氧化碳潴留缺氧伴或不伴二氧化碳潴留 一系列生理功能和代谢障碍的临床综合征一系列生理功能和代谢障碍的临床综合征 标准标准 海平面静息状态呼吸空气的情况下海平面静息状态呼吸空气的情况下，PaOPaO2 260mmHg 60mmHg，伴或不伴有伴或不伴有 PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg 二、分二、分 类类 根据其病理生理和动脉血气分析结果分为根据其病
2、理生理和动脉血气分析结果分为 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降正常或下降 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250mmHg 按病变部位按病变部位 中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 周围性呼吸衰竭周围性呼吸衰竭 根据呼吸功能障碍起因的急缓、病程的长短根据呼吸功能障碍起因的急缓、病程的长短 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 三、急性呼吸衰竭三、急性呼吸衰竭 原有呼吸功能正常原有呼吸功能正常 突发原因如气道阻塞、溺水、药物中毒、中枢神经肌肉疾患突发原因如气道阻塞、溺水、药物中毒、中枢神经肌肉疾患抑制呼吸抑制呼吸 不及时诊断及尽早采取有效
3、控制措施，常可危及生命不及时诊断及尽早采取有效控制措施，常可危及生命 此型呼吸衰竭患者原有呼吸功能常大多良好，若及时有效抢此型呼吸衰竭患者原有呼吸功能常大多良好，若及时有效抢救，预后往往优于慢性呼吸衰竭救，预后往往优于慢性呼吸衰竭 原有呼吸功能较差的患者，由于某种突发原因，常见呼吸道原有呼吸功能较差的患者，由于某种突发原因，常见呼吸道感染引起气道阻塞可致感染引起气道阻塞可致PaCOPaCO2 2急骤上升、急骤上升、PaOPaO2 2急骤下降，临床急骤下降，临床上习惯将此型呼吸衰竭归于慢性呼吸衰竭急性加剧上习惯将此型呼吸衰竭归于慢性呼吸衰竭急性加剧 病病 因因 急性急性型呼吸衰竭型呼吸衰竭 肺实
4、质性病变肺实质性病变 肺炎，误吸胃内容物入肺、溺淹等肺炎，误吸胃内容物入肺、溺淹等 肺水肿肺水肿 心源性肺水肿心源性肺水肿 各种严重心脏病心力衰竭所引起各种严重心脏病心力衰竭所引起 非心源性肺水肿非心源性肺水肿 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 复张性肺水肿复张性肺水肿 急性高山病等急性高山病等 肺血管疾患肺血管疾患 急性肺梗塞急性肺梗塞 胸壁和胸膜疾患胸壁和胸膜疾患 大量胸腔积液大量胸腔积液 自发性气胸自发性气胸 胸壁外伤胸壁外伤 胸部手术损伤胸部手术损伤 以上各种病因所引起的呼吸衰竭早期轻者大多为以上各种病因所引起的呼吸衰竭早期轻者大多为型呼吸衰型呼吸衰竭，而晚期严重者可出现竭，而晚期
5、严重者可出现型呼吸衰竭型呼吸衰竭 急性急性型呼吸衰竭型呼吸衰竭 气道阻塞气道阻塞 呼吸道感染呼吸道感染、呼吸道烧伤、异物、喉头水肿引起上呼吸道急呼吸道烧伤、异物、喉头水肿引起上呼吸道急性梗塞是引起急性性梗塞是引起急性型呼吸衰竭的常见病因型呼吸衰竭的常见病因。神经肌肉疾患神经肌肉疾患 肺本质无明显病变，由于呼吸中枢调控受损或呼吸肌功能减肺本质无明显病变，由于呼吸中枢调控受损或呼吸肌功能减退造成肺泡通气不足，引起退造成肺泡通气不足，引起型呼吸衰竭型呼吸衰竭 格林巴氏综合征格林巴氏综合征 重症肌无力、多发性肌炎、低钾血症、周期性麻痹重症肌无力、多发性肌炎、低钾血症、周期性麻痹 脑血管意外、颅脑外伤、
6、脑炎、脑肿瘤、一氧化碳中毒、安脑血管意外、颅脑外伤、脑炎、脑肿瘤、一氧化碳中毒、安眠药中毒致呼吸中枢受抑制眠药中毒致呼吸中枢受抑制 必须牢记，必须牢记，型呼吸衰竭晚期严重阶段可出现型呼吸衰竭晚期严重阶段可出现型呼吸衰竭型呼吸衰竭，而，而型呼吸衰竭经治疗好转后，可经型呼吸衰竭经治疗好转后，可经型呼吸衰竭阶段后型呼吸衰竭阶段后最终治愈。气道阻塞和神经肌肉疾患所引起的呼吸衰竭均为最终治愈。气道阻塞和神经肌肉疾患所引起的呼吸衰竭均为型呼吸衰竭型呼吸衰竭 治治 疗疗 急性呼吸衰竭多突然发生，应在现场及时采取抢救措施急性呼吸衰竭多突然发生，应在现场及时采取抢救措施 原则原则 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅
7、吸氧并维持适宜的肺泡通气量吸氧并维持适宜的肺泡通气量 防止和缓解严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒防止和缓解严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒 为病因治疗赢得时间和条件为病因治疗赢得时间和条件 四、急性肺损伤与急性四、急性肺损伤与急性 呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征 急性肺损伤急性肺损伤(ALI)/(ALI)/急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)心源性以外的各种肺内外致病因素所导致的急性、进行性缺氧性呼心源性以外的各种肺内外致病因素所导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭吸衰竭 ALIALI和和ARDSARDS具有性质相同的病理生理改变，严重的具有性质相同的病理生理改变，严重的ALIA
8、LI或或ALIALI的最终严的最终严重阶段被定义为重阶段被定义为ARDSARDS ALI/ALI/ARDSARDS主要病理特征为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液主要病理特征为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化 由肺内炎症细胞为主导的肺内炎症反应失控由肺内炎症细胞为主导的肺内炎症反应失控 肺泡毛细血管膜损伤是形成肺毛细血管通透性增高肺水肿的病理基肺泡毛细血管膜损伤是形成肺毛细血管通透性增高肺水肿的病理基础础 病理生理病理生理 肺顺应性降低肺顺应性降低 肺内分流增加及通气肺内分流增加及通气
9、/血流比例失调血流比例失调 临床表现临床表现 顽固性低氧血症顽固性低氧血症 呼吸频数和呼吸窘迫呼吸频数和呼吸窘迫 胸部胸部X X显示双肺弥漫性浸润影显示双肺弥漫性浸润影 后期多并发多器官功能障碍后期多并发多器官功能障碍 诊断标准诊断标准 ALI/ARDS的高危因素的高危因素 直接肺损伤因素直接肺损伤因素 严重肺感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入严重肺感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒等有毒气体、淹溺、氧中毒等 间接肺损伤因素间接肺损伤因素 脓毒症脓毒症(sepsis)、严重的非胸部创伤、重症严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、胰腺炎、大量输血、体外循环、DIC等
10、等 ALI/ARDS的诊断标准的诊断标准 有发病的高危因素有发病的高危因素 急性起病，呼吸频数和急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫或呼吸窘迫 低氧血症低氧血症 胸部胸部X线检查两肺浸润阴影线检查两肺浸润阴影 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿或临床上能除外心源性肺水肿 凡符合以上五项可诊断为凡符合以上五项可诊断为ALI或或ARDS ALI/ARDS治疗原则治疗原则 原发疾病原发疾病治疗治疗 多多靶点针对性靶点针对性治疗治疗 呼吸功呼吸功能替代能替代治疗治疗 加强加强营养支持治疗营养支持治疗 五、慢性呼吸衰竭五、慢性呼吸衰竭 概概 述述 慢性呼吸衰竭是在原有肺部疾病
11、基础上发生慢性呼吸衰竭是在原有肺部疾病基础上发生 最常见病因为最常见病因为COPDCOPD 早期可表现为早期可表现为型呼吸衰竭，随着病情逐渐加重，肺功能愈型呼吸衰竭，随着病情逐渐加重，肺功能愈来愈差，可表现为来愈差，可表现为型呼吸衰竭型呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭稳定期，虽慢性呼吸衰竭稳定期，虽PaOPaO2 2降低和降低和PaCOPaCO2 2升高，但患者通过升高，但患者通过代偿和治疗，可稳定在一定范围内，患者仍能从事一般的工代偿和治疗，可稳定在一定范围内，患者仍能从事一般的工作或日常生活活动作或日常生活活动 由于呼吸道感染加重或其他诱因，可表现为由于呼吸道感染加重或其他诱因，可表现为PaOPaO
12、2 2明显下降，明显下降，PaCOPaCO2 2显著升高，此时可称为慢性呼吸衰竭的急性发作，这是显著升高，此时可称为慢性呼吸衰竭的急性发作，这是我国临床上最常见的慢性呼吸衰竭类型我国临床上最常见的慢性呼吸衰竭类型 病病 因因 支气管肺疾患支气管肺疾患 COPD 重症肺结核重症肺结核 支气管扩张症支气管扩张症 弥漫性肺间质纤维化弥漫性肺间质纤维化、尘肺等，其中尘肺等，其中COPD最常见最常见 胸廓病变胸廓病变 胸部手术胸部手术 外伤外伤 广泛胸膜增厚广泛胸膜增厚 胸廓畸形胸廓畸形 发病机制发病机制 肺换气功能障碍肺换气功能障碍 通气通气/血流比例失调血流比例失调 弥散功能障碍弥散功能障碍 肺通气
13、功能障碍肺通气功能障碍 限制性通气不足限制性通气不足 阻塞性通气不足阻塞性通气不足 病理生理病理生理 呼吸衰竭时发生的缺氧和二氧化碳潴留可影响全身各系统器呼吸衰竭时发生的缺氧和二氧化碳潴留可影响全身各系统器官的代谢和功能官的代谢和功能 其对机体的损害程度取决于缺氧和二氧化碳潴留发生的速度其对机体的损害程度取决于缺氧和二氧化碳潴留发生的速度、程度和持续时间、程度和持续时间 缺氧和二氧化碳潴留同时存在时，对机体的损害更为明显，缺氧和二氧化碳潴留同时存在时，对机体的损害更为明显，其中缺氧对机体损害显得更为重要其中缺氧对机体损害显得更为重要 在所有缺氧引起的脏器损害中，心、脑、肺血管、肝、肾对在所有缺
14、氧引起的脏器损害中，心、脑、肺血管、肝、肾对缺氧最敏感缺氧最敏感 临床特点临床特点 原发疾病原有的临床表现原发疾病原有的临床表现 缺氧、二氧化碳潴留所致的各脏器损害缺氧、二氧化碳潴留所致的各脏器损害 缺氧和二氧化碳潴留对机体的危害不仅取于缺氧和二氧化碳缺氧和二氧化碳潴留对机体的危害不仅取于缺氧和二氧化碳潴留的程度，更取决于缺氧和二氧化碳潴留发生的速度和持潴留的程度，更取决于缺氧和二氧化碳潴留发生的速度和持续时间续时间 缺氧和二氧化碳潴留对机体损害不尽相同，但有不少重叠，缺氧和二氧化碳潴留对机体损害不尽相同，但有不少重叠，对于一个呼吸衰竭患者来讲，所显示的临床表现往往是缺氧对于一个呼吸衰竭患者来
15、讲，所显示的临床表现往往是缺氧和二氧化碳潴留共同作用的结果和二氧化碳潴留共同作用的结果 呼吸功能紊乱呼吸功能紊乱 呼吸困难和呼吸频率增快往往是临床上最早呼吸困难和呼吸频率增快往往是临床上最早出现的重要症状出现的重要症状 紫绀紫绀 紫绀是一项可靠的低氧血症的体征，但不够敏感紫绀是一项可靠的低氧血症的体征，但不够敏感 神经精神症状神经精神症状 轻度缺氧可有注意力不集中、定向障碍轻度缺氧可有注意力不集中、定向障碍 严重缺氧者特别是伴有二氧化碳潴留时，可出现头痛、兴奋严重缺氧者特别是伴有二氧化碳潴留时，可出现头痛、兴奋、抑制、嗜睡、抽搐、意识丧失甚至昏迷等、抑制、嗜睡、抽搐、意识丧失甚至昏迷等 慢性胸
16、肺疾患呼吸衰竭急性加剧，低氧血症和二氧化碳潴留慢性胸肺疾患呼吸衰竭急性加剧，低氧血症和二氧化碳潴留，出现明显的神经精神症状，可称为肺性脑病，出现明显的神经精神症状，可称为肺性脑病 心血管功能障碍心血管功能障碍 严重的二氧化碳潴留和缺氧可引起心悸、球严重的二氧化碳潴留和缺氧可引起心悸、球结膜充血水肿、心律紊乱、肺动脉高压、右心衰竭、低血压结膜充血水肿、心律紊乱、肺动脉高压、右心衰竭、低血压 消化系统症状消化系统症状 溃疡病症状溃疡病症状 上消化道出血上消化道出血 肝功能异常肝功能异常 上述变化与二氧化碳潴留、严重低氧有关上述变化与二氧化碳潴留、严重低氧有关 肾脏并发症肾脏并发症 可出现肾功能不全可出现肾功能不全,但多见为功能性肾功能不全但多见为功能性肾功能不全,严重二氧化碳潴留，缺氧晚期可出现肾功能衰竭严重二氧化碳潴留，缺氧晚期可出现肾功能衰竭 酸碱失衡类型酸碱失衡类型 严重缺氧伴有呼吸性酸中毒严重缺氧伴有呼吸性酸中毒(呼酸呼酸)严重缺氧伴有呼酸并代谢性碱中毒严重缺氧伴有呼酸并代谢性碱中毒(代碱代碱)严重缺氧伴有呼酸并代谢性酸中毒严重缺氧伴有呼酸并代谢性酸中毒(代酸代酸)缺氧伴有呼吸性碱