1、有创呼吸机的应用 1.呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念 2.如何理解通气模式与通气方式如何理解通气模式与通气方式 3.参数初始设置参数初始设置 有创呼吸机的应用 1.呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念 2.如何理解通气模式与通气方式如何理解通气模式与通气方式 3.参数初始设置参数初始设置 有创呼吸机的应用 呼吸机的基本概念 什么是呼吸机？呼吸机 电子打气筒！呼吸机系统简图 1.呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念 2.如何理解通气模式与通气方式如何理解通气模式与通气方式 3.参数初始设置参数初始设置 有创呼吸机的应用 通气模式 辅助/控制通气(A/C)同步间歇指令通气(SIMV)A/C+SPONT
2、自主呼吸(SPONT)辅助/控制通气(A/C)辅助通气 病人触发后呼吸机按设定的参数进行通气 控制通气 病人无触发时，达到呼吸周期呼吸机自动触发按设定的参数进行通气 时间 压力 A C 同步间隙指令通气 A/C+SPONT 每个呼吸周期由同步窗和自主呼吸窗组成 同步窗内病人有触发行辅助通气A，无触发行控制通气C 自主呼吸窗允许病人自主呼吸 A C 同步窗 同步窗 自主呼吸窗 自主呼吸窗 自主呼吸(SPONT)由病人触发 病人在一定程度上可控制吸气过程（潮气量、吸气时间）时间 压力 流速 时间 0 呼气灵敏度 通气方式 辅助/控制通气(A/C)容量控制(VC)压力控制(PC)自主呼吸(SPONT
3、)压力支持(PSV)持续气道正压通气(CPAP)同步间歇指令通气(SIMV)容量控制(VC)+压力支持(PSV)压力控制(PC)+压力支持(PSV)机械通气的四个过程 时间 压力 A触发 B吸气过程 C吸呼切换 D呼气过程 呼吸机自动触发 病人触发 容量为目标（容量控制VC）压力为目标（压力控制PC、压力支持PSV）呼吸机切换 病人切换 PEEP维持呼气末肺泡正压 容量控制VC 潮气量恒定，吸气流速固定，气道压力变化 触发 病人 呼吸机 吸气 如何送气：以设定的流速进行送气 送多少：设定的潮气量 切换 送完设定潮气量后切换 送完设定潮气量并吸气暂停后切换 呼气 维持设定的PEEP 吸气流速 潮
4、气量 吸气暂停 时间 压力 时间 压力 如果病人没有自主呼吸，呼吸机如何完成通气 触发 呼吸机（每4秒触发一次）吸气 如何送气：送多少：切换 呼气 以30L/min的流速进行送气 500ml 送完500ml潮气量后切换 维持5cmH2O的PEEP 如果病人有自主呼吸，呼吸机如何完成通气 触发 病人（吸气引起呼吸管道流速变化2L/min时触发）吸气 如何送气：送多少：切换 呼气 以30L/min的流速进行送气 500ml 送完500ml潮气量并吸气暂停0.3秒后切换 维持5cmH2O的PEEP 压力控制PC 气道压力恒定，吸气流速变化，潮气量变化 触发 病人 呼吸机 吸气 如何送气：以设定的压力
5、上升梯度上升压力 送多少：达到设定的压力后维持 切换 达到设定的吸气时间后切换 呼气 维持设定的PEEP 压力上升梯度 吸气时间 压力上升梯度 吸气时间 时间 压力 如果病人没有自主呼吸，呼吸机如何完成通气 触发 呼吸机（每5秒触发一次）吸气 如何送气：送多少：切换 呼气 以50%的压力上升梯度上升压力 达到16cmH2O压力后维持 达到1秒吸气时间后切换 维持5cmH2O的PEEP 压力支持PS 气道压力恒定，吸气流速变化，潮气量变化 触发 病人 吸气 如何送气：以设定的压力上升梯度上升压力 送多少：达到设定的压力后维持 切换 流速下降至峰流速百分比时切换（25%）呼气 维持设定的PEEP
6、时间 压力 流速 时间 0 呼气灵敏度 自主呼吸模式下，呼吸机如何完成通气 触发 病人（吸气引起呼吸管路流速变化2L/min时触发）吸气 如何送气：送多少：切换 呼气 以50%的压力上升梯度上升压力 达到18cmH2O压力后维持 流速下降至峰流速25%时切换 维持5cmH2O的PEEP 1.呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念 2.如何理解通气模式与通气方式如何理解通气模式与通气方式 3.参数初始设置参数初始设置 有创呼吸机的应用 参考资料 机械通气临床应用指南(2006)中华医学会重症医学分会 机械通气(2012第三版)朱蕾 通气方式与参数设置 容量控制相关参数 压力控制相关参数 压力支持相关参
7、数 参数设置与调节的主要原则 有效：维持基本通气和氧合 安全：避免呼吸机相关并发症的发生 呼吸机相关性肺损伤(VALI)循环抑制等 舒适：提高人机协调性 容量控制 容量控制参数 呼吸频率 潮气量 流速波形 峰值流速 平台时间 触发灵敏度 氧浓度 呼吸末正压 呼吸频率 成人通常1220次/min 根据分钟通气量及目标PCO2水平调整 准确调整呼吸频率应依据动脉血气分析的变化综合调整VT与f 潮气量 根据理想体重IBW选择512ml/kg 通常小潮气量68ml/kg 结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整 避免气道平台压超过3035cmH2O 理想体重粗略计算：身高（cm）-105=理想体重（kg）方
8、波 递减波 较符合正常生理（通常选择递减波）流速 时间 0 递减波 方波 流速波形 递减波的优势 气道峰压低 改善人机协调性 降低呼吸功 促进气体分布、减少死腔 延长吸气时间 流速波形 成人一般设置4060 L/min 根据病人吸气初期的流速需求调整 注意监测 气道峰压 吸气/呼气时间 病人主观感受 人机协调性 峰值流速 平台时间的设定可以促进气体在肺内的均匀分布 平台时间 通常设定0.10.3s 或呼吸周期510%，不超过呼吸周期15%触发灵敏度 通常选择流速触发 13 L/min 一些研究表明流速触发较压力触发能明显减低患者呼吸功 氧浓度 结合血氧饱和度及动脉血气分析、PEEP、平均气道压
9、设置 以最低的氧浓度达到目标氧合 初始上机、紧急情况等可使用较高氧浓度 呼气末正压 呼气末正压PEEP 通气过程中呼气末肺泡压大于0 实际上PEEP在整个呼吸周期皆存在 使呼吸周期的基线上台，影响峰压、平台压和平均气道压 呼气末正压的作用 防止肺泡塌陷，增加肺顺应性 减轻肺水肿，改善氧合 减小心脏容量负荷（前负荷）对抗内源性PEEP 克服管道阻力 呼气末正压的副作用 增加气道压力，增加气压伤风险 减少回心血量，降低血压 增加颅内压 呼气末正压 应以恰好扩张陷闭肺泡、对抗气道陷闭、明显改善肺水肿为原则 无禁忌症时，一般设定35cmH2O 在血容量不足、颅内高压、严重肺过度充气、气胸的患者应注意控
10、制PEEP的大小 COPD通常为PEEPi 的80%，以不增加总PEEP为原则 ARDS最佳PEEP设置 压力控制 压力控制参数 呼吸频率 吸气压力 吸气时间 压力上升时间 触发灵敏度 氧浓度 呼吸末正压 吸气压力 根据潮气量及呼吸频率设置和调节 评估 气道压力 血气指标 氧饱和度 胸廓活动度 吸气时间 吸气时间Ti 正常成人吸气时间为0.81.2s 增加吸气时间可改善氧合，注意患者的舒适度、监测PEEPI及对心血管系统的影响 缩短呼气时间可改善气体陷闭 压力上升梯度 从基线压上升到设置压力的快慢 时间 压力 压力上升梯度 压力上升时间 PB840默认50%调高可缩短压力上升时间，增加吸气流速
11、 调低可延长压力上升时间，降低吸气流速 e360呼吸机可选择自动 有的呼吸机直接设定压力上升时间（0.10.2秒）压力支持 压力支持参数 支持压力 呼气灵敏度 压力上升时间 触发灵敏度 氧浓度 呼吸末正压 支持压力 患者自主呼吸时得到的压力支持 作用 克服人工气道阻力 辅助病人呼吸 支持压力 根据患者所需通气辅助设置 评估 潮气量 呼吸频率 有无呼吸困难 呼气灵敏度 PSV时流速下降至峰值流速的百分比时切换为呼气 时间 压力 流速 时间 0 呼气灵敏度 呼气灵敏度 通常设定25%有研究表示 COPD可适当增大 ARDS可适当减小 呼气灵敏度 模式的选择 容量控制通气 优点 保证通气 加强雾化效果 病人缓解后不良影响小 缺点 可能加重过度充气 压力控制通气压力控制通气 优点优点 减少过度充气的发生 人机协调性好 缺点缺点 不能保证潮气量的稳定 病人缓解后潮气量较高 谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！欢迎指导建议