1、器质性精神障碍器质性精神障碍 一一.基本概念基本概念 器质性精神障碍器质性精神障碍是指由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍。脑器质性精神障碍：脑器质性精神障碍：脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑外伤、脑肿瘤、癫痫等所致精神障碍。躯体疾病所致精神障碍：躯体疾病所致精神障碍：躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍等。两者往往不能截然分开。器质性与功能性的区分：器质性与功能性的区分：相对的、有条件的、暂时的。器质性精神障碍的临床特点器质性精神障碍的临床特点 不同病因可引起相同的精神症状；相同的病因可引起不同的症状。临床表现大体上有以下几类临床综合征：意识障碍，痴呆，遗忘，精神病性症状，情感障碍，神经症样
2、症状，人格改变，依赖综合征与戒断综合征等。（二）临床综合征（二）临床综合征谵妄谵妄 概念：概念：谵妄是一组表现为急性、一过性、广泛 性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。急性起病 病程短暂 急性脑病综合征 病情发展迅速 病因：病因：感染：感染：颅内感染（脑膜炎、脑膜脑炎）、颅外感染 中枢神经系统疾病：中枢神经系统疾病：脑卒中、颅脑外伤、颅内占位性病变、癫痫、Wernicke脑病。代谢障碍性疾病：代谢障碍性疾病：低血糖症、肾衰竭或肝功能衰竭、甲状腺功能亢进或低下、甲状旁腺功能低下、肾上腺功能障碍、各种原因引起的电解质紊乱。物质滥用：物质滥用：戒酒、长期服用镇静剂后突然停用。中毒：中毒：毒物、药物
3、中毒、铅或汞等重金属中毒。营养缺乏：营养缺乏：维生素B1缺乏，维生素B12缺乏，叶酸缺乏。症状特点：症状特点：谵妄起病大多急性，少数有12天的前驱期。表现为怠倦，焦虑，恐惧，失眠多梦等。谵妄期患者可有以下多种表现，其特点之一是一天之内症状呈波动性，表现为昼轻夜重或“落日效应”，以黄昏时病情为剧。此为鉴别器质性与非器质性症状的重要特点之一。在老年病房、急诊室和重症监护病房中很常见。全麻外科手术后，谵妄发生率可高达50%。具体表现：具体表现：意识障碍：意识障碍：神志恍惚、注意力不能集中，对周围环境与事物的觉察清晰度降低。定向障碍：定向障碍：时间和地点定向障碍，人物定向障碍。感知障碍：感知障碍：感觉
4、过敏、错视、幻视常见 精神病性障碍：精神病性障碍：片段妄想、冲动行为。情绪障碍：情绪障碍：恐怖、焦虑、抑郁、愤怒、欣快等。记忆障碍：记忆障碍：即刻记忆和近记忆障碍，对病中大多不能回忆。自主神经功能障碍：自主神经功能障碍：常见多汗、皮肤红、脉快 睡眠节律紊乱：睡眠节律紊乱：白天嗜睡、夜晚失眠 诊断：诊断：急性起病、意识障碍、定向障碍、波动性认知功能全面紊乱。脑部及躯体病史、体查、理化检查等明确病因。治疗：治疗：病因治疗：病因治疗：针对原发脑病器质性疾病或躯体疾病的治疗。减轻脑组织损害.支持治疗：支持治疗：维持水电解质平衡，适当补充营养，适当环境控制,加强看护。对症治疗：对症治疗：严重谵妄，可给予
5、抗精神病药等治疗。慎用苯二氮卓类药物。预后：预后：一般良好，病程短暂，多持续数小时，数天缓解，极少数超过1个月。常随原发病好转而恢复。如果原发病重，脑部发生不可逆的病变，长时间兴奋躁动，不饮食引起躯体功能衰竭，可以死亡告终。（二）临床综合征（二）临床综合征遗忘遗忘 又称柯萨可夫综合征柯萨可夫综合征：由脑器质性病变所致选择性或局灶性认知功能障碍，近事记忆障碍为主，无意识障碍，智能相对完好。原因：原因：下丘脑后部和近中线结构大脑损伤，双侧海马结构受损。病因：病因：酒精滥用导致硫胺（维生素B1）缺乏。表现：表现：严重的记忆障碍，虚构。治疗：治疗：病因治疗病因治疗：酒精依赖所致者需戒酒，并补充维生素B
6、1；如系血管病变或颅内肿瘤所致，则分别治疗原发病。康复训练康复训练：如坚持每天读报、看新闻，训练记忆电话号码等数字，帮助患者康复。（三）临床综合征（三）临床综合征-痴呆痴呆 痴呆痴呆是指较严重的、持续的认知障碍。在脑部广泛性病变的基础上出现的一种常见的脑部慢性综合征。通常为慢性，进行性，不可逆的智能减退与人格衰退；记忆力，思考能力，理解，判断，计算及至言语能力都受到损害，并由此严重影响患者的职业或社会功能，患者无意识障碍。病因病因：中枢神经系统变性疾病：中枢神经系统变性疾病：阿尔茨海默病、额-颞痴呆等 脑血管病变：脑血管病变：血管性痴呆 占位性病变：占位性病变：肿瘤、慢性硬膜下血肿等 感染和创
7、伤：感染和创伤：脑炎、脑膜脑炎、神经梅毒、艾滋病痴呆、脑外伤 代谢障碍和中毒：代谢障碍和中毒：艾迪生病、库欣综合征、维生素缺乏、酒精、重金属、一氧化碳等。临床表现：临床表现：记忆障碍：记忆障碍：记忆减退是必备且早发的症状。早期出现近记忆障碍，学习新事物的能力明显减退，严重者甚至找不到回家的路。随着病情的进一步发展，远记忆力也受损，思维缓慢、贫乏、抽象思维丧失，对一般事物的理解力和判断力越来越差，注意力日渐受损，可出现计算困难或者不能，时间、地点和人物定向障碍。人格改变人格改变 兴趣减少、主动性差、社会性退缩 脱抑制行为，如冲动、幼稚行为等。情绪症状：焦虑、易激惹、抑郁和情绪不稳，情感淡漠，“灾
8、难反应”（即当患者对问题不能作出响应或不能完成相应工作时，可能出现突然放声大哭或愤怒的反应。有些患者会坐立不安、漫游、尖叫和不恰当的甚至是攻击性行为）妄想和幻觉。社会功能受损社会功能受损 对自己熟悉的工作不能完成。晚期生活不能自理，运动功能逐渐丧失，甚至穿衣、洗澡、进食以及大小便均需他人协助。诊断：诊断：病史 临床表现 智能检查 简易精神状态检查（MMSE)体格检查 实验室检查 神经影像学检查 与抑郁症的假性痴呆相鉴别与抑郁症的假性痴呆相鉴别 抑郁症常是急性发作；而痴呆为缓慢发作 抑郁症患者常有精神疾患的病史 抑郁症患者情绪压抑发生在前，而痴呆则以记忆力和智能的减低先出现；抑郁症患者有显著的情
9、绪变化，而痴呆患者的情绪变化不显著 抑郁症患者会抱怨自己记忆力差，注意力不集中，自贬或暴露自己认知的缺陷；而痴呆患者则倾向于隐藏自己认知的缺陷，很少抱怨认知障碍 抑郁症患者在记忆力缺陷方面，呈现近远期的记忆力均下降；而痴呆患者常呈近期记忆力比远期记忆力差 抑郁症患者的精神状态检查可表现良好的构图描绘能力；痴呆患者可见到慢性进行性的智能衰退现象 治疗原则治疗原则 尽早发现可逆性痴呆，病因治疗，使其在造成脑部不可逆损害之前给予充分治疗 注意对伴发的精神症状给予对症处理 对不可逆的痴呆，加强康复训练，护理，减轻或延缓其功能残缺 药物治疗可给予促脑代谢药，血管扩张药，神经肽类等，但效果不肯定 （三）器
10、质性精神障碍的诊断原则（三）器质性精神障碍的诊断原则 客观、全面地观察患者，要养成对患者常规作体格检查和神经系统检查的习惯。一旦怀疑患有器质性精神障碍，除对患者进行详尽的病史询问和完整的精神状态检查外，更要仔细做体格检查和神经系统检查，再结合各种实验室检查、影像学检查和神经电生理检查结果作出正确的诊断。脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍 （一）阿尔坎海默病（一）阿尔坎海默病 原因未明的原发性退行性脑变性疾病。起病于老年或老年前期。潜隐起病，病程缓慢且不可逆。以痴呆为主要表现。发达国家患病率4%-6%。病理改变：病理改变：大脑弥漫性萎缩和神经细胞变性为主；特征性改变-老年斑和神经元纤维缠结。流行病
11、学：流行病学：占痴呆总数的60%-70%。与年龄正相关。女性多于男性。危险因素：危险因素：年老、痴呆家族史、21-三体综合征家族史、脑外伤史、抑郁症史、低教育水平等。病因和发病机制：病因和发病机制：ADAD的神经病理：的神经病理：SP大量出现于大脑皮质 NFT大量出现于神经元 神经化学：神经化学：Ach明显减少 分子遗传学：分子遗传学：近年发现三种早发型，家族性常染色体显性遗传的AD致病基因位于染色体21号、14号、1号。临床表现：临床表现：起病隐匿，进行性加重，无缓解。由发病至死亡平均病程8-10年。临床症状：认知功能减退症状、社会功能减退和非认知性精神症状。根据疾病的发展和认知功能缺损的严
12、重程度，可分为轻度、中度和重度。轻度：轻度：近记忆力障碍常为首发及最明显症状。常有时间定向障碍 计算力减退。思维迟缓，思考问题困难。早期有一定的自知力，并力求弥补和掩饰，可伴有轻度的焦虑和抑郁。随着记忆力和判断力减退，对较复杂之工作不能胜任。人格改变：缺乏主动性、活动减少、孤独、自私，对周围环境、兴趣减少，对周围人交往冷淡，甚至对亲人漠不关心，情绪不稳、易激惹，对新的环境难以适应。中度中度 日益严重的记忆障碍。错构和虚构。远记忆力也受损。定向障碍。言语功能障碍明显。失认。失用。不能工作。精神和行为障碍：情绪波动不稳，妄想、幻觉，睡眠障碍，行为紊乱，本能活动亢进，攻击行为。重度：重度：记忆力、思
13、考及其他认知功能皆严重受损。语言表达能力进一步退化。活动逐渐减少，逐渐丧失行走能力。晚期可出现原始反射如强握、吸吮反射等，神经系统体征：肌张力增高，肢体屈曲。最终因压疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。治疗治疗 药物治疗：药物治疗：胆碱酯酶抑制剂：胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、石杉碱-甲等 NMDA(N-甲基-D-天冬氨酸)受体拮抗剂：受体拮抗剂：美金刚。非药物治疗：非药物治疗：康复等服务。（二）血管性痴呆（二）血管性痴呆（VD）脑血管病所致，又称多发梗死性痴呆。病因：脑动脉硬化 表现：多有高血压及高血脂病史，脑血管意外；近记忆障碍；病程为阶梯进程 体格检查：局灶性神经系统症状和体
14、征 人格改变少见，认知损害局限。病例 （三）颅内感染所致精神障碍三）颅内感染所致精神障碍 病毒性脑膜炎（流脑、散脑）：病毒性脑膜炎（流脑、散脑）：急性起病 部分病例有上呼吸道感染或肠道感染史 有脑膜刺激征 精神症状可以是首发 精神运动性抑制多见 也可表现为精神运动性兴奋 癫痫发作常见，脑神经损害，自主神经症状、脑脊液阳性改变，脑电图改变具有重要价值。早期抗病毒治疗是关键。脑膜炎：脑膜炎：化脓性脑膜炎：化脓性脑膜炎：由脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、链球菌等感染；表现急性脑病综合征；克氏征阳性、颈强直；以抗生素治疗为主。结核性脑膜炎：结核性脑膜炎：由结核杆菌引起，隐匿起病，早期以情感症状为主（情绪不稳
15、、易激惹、缺乏主动性），随后脑膜刺激征等，以抗结核药物治疗为主。脑脓肿：脑脓肿：由葡萄球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌引起 典型症状：头痛、呕吐和谵妄。脑脊液检查因颅内压高腰穿风险大，行CT或 MRI检查。抗生素治疗为主。（四）颅脑外伤所致精神障碍（四）颅脑外伤所致精神障碍 临床表现：临床表现：急性精神障碍：急性精神障碍：以意识障碍为主，脑外伤后遗忘（PTA）常见 外伤性谵妄。慢性精神障碍：慢性精神障碍：智能障碍，严重者痴呆综合征；脑震荡后综合征 人格改变 精神病性症状 治疗治疗：急性症状主要由神经外科处理 危险期后应积极治疗精神症状，如谵妄。对于幻觉、妄想、精神运动性兴奋症状可予以苯二氮卓类药物或
16、抗精神病药物。康复训练：智能障碍 心理治疗：人格改变，脑震荡后综合征 病例（五）颅内肿瘤所致精神障碍（五）颅内肿瘤所致精神障碍 常见精神症状：智能障碍、幻觉、情绪改变、分裂样或神经症性症状。局限性症状：与肿瘤位置有关，如枕叶视幻觉；第三脑室遗忘综合征；间脑嗜睡 注意问题：精神障碍为首发症状时易误诊；精神症状与肿瘤部位及颅内压有关。与肿瘤增长速度有关。治疗：及时转入神经外科治疗，小剂量抗精神病药物应用。（六）癫痫性精神障碍癫痫性精神障碍 发作前精神障碍：发作前精神障碍：先兆：先兆：在癫痫发作前出现，是一种部分发作，通常只有数秒。同一患者每次发作前的先兆往往相同。前驱症状：前驱症状：发生在癫痫发作前数小时至数天。表现为易激惹、紧张、失眠、坐立不安、极度抑郁。症状通常随着癫痫发作而终止。发作时精神障碍：发作时精神障碍：自动症：自动症：突然变得目瞪口呆、意识模糊、无意识地重复动作（咀嚼、咂嘴等），偶可完成较复杂的技术性工作。神游症：神游症：无目的地外出漫游，患者可出远门，亦能从事协调的活动，如购物、简单交谈。蒙胧状态：蒙胧状态：意识障碍，伴有情感和感知觉障碍，也可表现情感淡漠，思维及动作迟缓等