1、 呼吸机常用模式及应用呼吸机常用模式及应用 河北医科大学附属人民医院河北医科大学附属人民医院 石家庄市第一医院急救中心石家庄市第一医院急救中心 王王 生生 池池 13323119948 一、一、通气机工作原理通气机工作原理 二、机械通气的目的二、机械通气的目的 三、机械通气的适应证和应用时机三、机械通气的适应证和应用时机 四、机械通气的禁忌证四、机械通气的禁忌证 五、人五、人-机的连接机的连接 六、呼吸机模式选择六、呼吸机模式选择 七、呼吸机常规参数的调整七、呼吸机常规参数的调整 八、机械通气时的监测八、机械通气时的监测 九、不同呼吸衰竭的机械通气原则九、不同呼吸衰竭的机械通气原则 一、通气机
2、工作原理一、通气机工作原理 CPU 肺肺 机械通气基本原理机械通气基本原理 通气通气 呼吸机呼吸机-气道压力差气道压力差 气体流量顺着压力差流动气体流量顺着压力差流动 氧合氧合 改善通气改善通气/血流比值血流比值 扩张肺泡扩张肺泡 减少肺毛细血管减少肺毛细血管-肺泡静水压肺泡静水压 CO 2 CO 2 O 2 O 2 有创和无创有创和无创 二、机械通气的目的二、机械通气的目的 1、纠正急性呼吸性酸中毒、纠正急性呼吸性酸中毒 2、纠正低氧血症、纠正低氧血症 3、降低呼吸功消耗、降低呼吸功消耗 4、预防和治疗肺不张、预防和治疗肺不张 5、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障、为安全使用镇静剂和肌松
3、剂提供通气保障 6、稳定胸壁、稳定胸壁 三、机械通气的适应证和应用时机三、机械通气的适应证和应用时机 在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用机械通气。如果延迟实施机械通气，患者因机械通气。如果延迟实施机械通气，患者因严重缺氧和二氧化碳（严重缺氧和二氧化碳（CO2）潴留而出现多）潴留而出现多器官功能受损，机械通气的疗效显著降低。器官功能受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。因此，机械通气宜早实施。三、机械通气的适应证和应用时机三、机械通气的适应证和应用时机 符合下述条件应实施机械通气：经积极治疗后病情仍继续恶化；意识障碍呼吸形式严重异常，如呼
4、吸频率3540次/min或68次/min，节律异常，自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降.成人应用机械通气的生理学指标成人应用机械通气的生理学指标 通气力学通气力学 呼吸频率呼吸频率 35次次/min 每分通气量每分通气量 20L/min 最大吸气压最大吸气压 20cmH2O(绝对值绝对值)肺活量肺活量 0.6)5060mmHg PaO2/FiO2 350450mmHg 四、机械通气的禁忌证四、机械通气的禁忌证 没有绝对，只有相对禁忌证没有绝对，只有相对禁忌证 气胸没有引流气胸没有引流 肺内
5、大出血肺内大出血 急性心肌梗死急性心肌梗死 休克休克 肺大泡肺大泡 五、人五、人-机的连接机的连接 面面(鼻鼻)罩罩 无创性通气无创性通气 有创性通气有创性通气 气管插管气管插管(经口或经鼻经口或经鼻)和气管切开和气管切开 无创性与有创性通气的选择无创性与有创性通气的选择 近年倡用NIPPV：减少并发症，减少住院 时 间 和 费 用；即 使 昏 迷 病 人 也 可 试用,0.51h内清醒。NIPPV疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护。应用后血流动力学不稳定，呼吸困难加重，意识状态恶化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩者及时改用气管插管。经鼻与经口插管的优缺点比较经鼻与经口插管的优缺点
6、比较 优点优点 经经 鼻鼻 插插 管管 经经 口口 插插 管管 1.易耐受易耐受,增加患者舒增加患者舒 适感适感,保留时间较长保留时间较长 2.易于固定易于固定,可提供较可提供较 稳定的人工气道稳定的人工气道 3.便于口腔护理便于口腔护理,允许允许 口腔闭合口腔闭合 1.插入容易插入容易,适于急救场合适于急救场合 2.插管的管腔较大插管的管腔较大,气流阻气流阻 力较小力较小 3.吸痰容易吸痰容易,不易发生中心不易发生中心 气道的分泌物潴留气道的分泌物潴留 经经 鼻鼻 插插 管管 经经 口口 插插 管管 1.1.管腔较小管腔较小,气流阻力较大气流阻力较大 2.2.吸痰不方便吸痰不方便,管腔容易阻
7、塞管腔容易阻塞 3.3.不易迅速插入不易迅速插入,不适于急救不适于急救 场合场合 4.4.易产生鼻出血易产生鼻出血,出血素质者出血素质者 禁用禁用 5.5.易发生鼻窦炎、中耳炎等易发生鼻窦炎、中耳炎等 1.1.容易移位容易移位,脱出脱出 2.2.不易长期耐受不易长期耐受 3.3.不能闭口不能闭口,口腔护理不便口腔护理不便 4.4.可发生牙齿、口咽损伤可发生牙齿、口咽损伤 5.5.插管管腔较大插管管腔较大,易损伤声易损伤声 门门,拔管后易遗留声门功拔管后易遗留声门功 能异常能异常 缺点缺点 经鼻与经口插管的优缺点比较经鼻与经口插管的优缺点比较 以患者的病理改变和具体情况为基础,设置和调整呼吸机参
8、数；让呼吸机适应患者,而不是让患者去适 应呼吸机。通气支持治疗的同时,抓紧病因治疗,具 备条件时及时撤机；通气原则通气原则 开始通气时开始通气时 身材身材(HW)疾病和病情疾病和病情 通气需要通气需要 动脉血气动脉血气 心肺监测结果心肺监测结果 临床病情临床病情 参数设置参数设置 参数调整参数调整 治疗终点治疗终点 发展趋势和变化速度发展趋势和变化速度 撤撤 机机 通气疗效监测通气疗效监测 六、呼吸机模式选择六、呼吸机模式选择 通气模式通气模式 常用模式常用模式 辅助辅助-控制通气控制通气(A-CV)间歇指令通气间歇指令通气(IMV)和和SIMV 压力压力支持通气（支持通气（PSV）SIMV+
9、PSV 新通气新通气模式模式 成比例通气（成比例通气（PAV）气道压力释放通气（气道压力释放通气（APRV）容量保障容量保障压力压力支持（支持（VAPSV），压力调），压力调节容量控制通气节容量控制通气(PRVCV)，容量支持，容量支持（VSV）ASV Bi-level 通气模式通气模式 CPU 通气模式选择通气模式选择 医生的习惯医生的习惯 和熟悉程度和熟悉程度 病人的病情特点病人的病情特点 各模式的优缺点各模式的优缺点 通气开始通气开始 完全通气支持完全通气支持 病情改善病情改善 部分通气支持部分通气支持 A-CV、高频率、高频率SIMV SIMV、PSV、PSV+SIMV 1.1.辅助通
10、气、控制通气、辅助通气、控制通气、辅助辅助-控制通气控制通气 控制通气控制通气（Controlled Ventilation，CV）定义：定义：CV又称指令通气,呼吸机以预设频率定时触发,并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说,患者的呼吸方式(呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速)完全由呼吸机控制,由呼吸机来提供全部呼吸功。无吸气触发,压力上升前无反向波出现，各波形形态(包括压力上升坡度,峰压,下降坡度以及吸、气时间)一致,表明为时间指令性通气。控制通气控制通气CV (1)患有严重呼吸抑制或呼吸暂停,如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。(2)可最大限度减轻呼吸肌负荷
11、,降低呼吸氧耗,有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。(3)为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持,以减少呼吸用力,缓解急性冠状动脉缺血。CV主要用于主要用于 (4)在实施“非生理性”特殊通气方式,如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时,为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。(5)对患者呼吸力学的监测,如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼吸功等,只有在CV控制通气时测定才准确可靠。CV主要用于主要用于 辅助通气辅助通气（Assisted Ventilation AV）定义：AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低(压力触发)或流量的改变(流量触发)来触发，触发后呼
12、吸机即按预设潮气量(或吸气压力)、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压 力 触 发 敏 感 度 一 般 设 置 于-0.5 至-1.5cmH2O水平,采用流量触发时设置触发敏感度13L/min。触发灵敏度过高可导致自动切换(Self-Cycling)。AV为不可调性部分通气支持,患者吸气用功约占通常呼吸功的20%30%。AV靠患者吸气来启动,无触发就不提供通气辅助,故常与控制模式联用。辅助辅助-控制通气控制通气（Assist-control Ventilation,A-CV）定义：定义：结合AV和CV
13、的特点,通气靠患者触发，并以CV的预设频率作为备用。A-CV模式大多以容量切换型通气来实行,应用容量切换A-CV时,需预设触发敏感度、潮气量(VT)、频率(备用频率)、吸气流速和流速波型。近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现A-CV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间(Ti)和通气频率(备用频率)。在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（flow-by)，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。辅助辅助-控制通气控制通气A-CV 有些呼吸机写的是控制模式有
14、些呼吸机写的是控制模式,实实际上是际上是A-CV模式模式。应用应用A-CV模式模式时时,预设频率应与实际频率相近预设频率应与实际频率相近,预预设频率比实际频率慢太多设频率比实际频率慢太多,可导致反可导致反比通气和气体陷闭比通气和气体陷闭。应用应用A-CV时应时应监测实际监测实际I:E。2.间歇指令通气、同步间间歇指令通气、同步间歇指令通气歇指令通气 synchronized intermittent mandatory ventilation SIMV IMV 医师设置医师设置VT(或压力限制水平或压力限制水平)和频率，但病人决定和频率，但病人决定两次机械呼吸之间的两次机械呼吸之间的自主呼吸自
15、主呼吸VT和频率，和频率，机械呼吸以规律的间机械呼吸以规律的间歇时间来输送。歇时间来输送。SIMV 机械呼吸则与机械呼吸则与病人自主呼吸同步病人自主呼吸同步。实实际上际上，如果呼吸机上设如果呼吸机上设置的频率是高的置的频率是高的，足以足以满足病人的全部通气需满足病人的全部通气需要要，那么那么SIMV和和A-CV通气是相似的通气是相似的。t P 0 t P 0 SIMV的优点的优点 降低平均气道压；呼吸肌的连续应用,使呼吸肌功能得到维持和锻炼,避免呼吸肌萎缩,有利于适时脱机；改善V/Q比例；应用SIMV,自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要；增加患者的舒适感；能较好维持酸碱平衡,减少呼吸性
16、碱中毒的发生；可根据患者需要,提供不同的通气辅助功,并具有预设指令通气水平的安全性。SIMV的优点 SIMV的缺点的缺点 指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行,并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。如果通过功能不佳的按需阀持久应用SIMV就可能加重呼吸肌疲劳,增加氧耗,甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力,可加用5cmH2O的吸气压力支持。临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。3.压力支持通气压力支持通气(PSV)定义：定义：患者吸气触发后,呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏。提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调,可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平,提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好,通气时气道峰压和平均气道压较低,可减少气压伤等机械通气的并发症。每次通气由患者触发,触发后呼吸机马上输送预定的正压,通气频率由患者自己决定,潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波,触发后压力迅速升至平