1、危重病人营养危重病人营养 广东省普宁市人民医院营养科广东省普宁市人民医院营养科 危重病人的常见问题危重病人的常见问题 1.胃肠道功能的保护 2.免疫功能的提高 不能正常进食 胃肠道功能障碍 肠缺血 缺血再灌注损伤 肠 粘 膜 萎 缩 屏 障 破 坏 细 菌、内 毒 素 易 位 多 器 官 功 能 障 碍、衰 竭 吴肇汉主编,2001年10月第1版;蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节 观念的转变：-对肠功能的再认识对肠功能的再认识 过去：“营养物质的消化、吸收”现在：“现在：“营养物质的消化、吸收”营养物
2、质的消化、吸收”“最大的免疫器官”最大的免疫器官”“器官的中心”器官的中心”“判断危重病人预后的重要指标”判断危重病人预后的重要指标”肠内营养发展史肠内营养发展史 1970年 进入临床 太空膳食化学确定膳食 1980年 对肠功能的重新认识 烧伤病人的肠源性感染 肠是应激反应的一个中心器官 人类医学史上的“第二次革命”解决问题的方法 肠内全营养治疗的重要性 全面、均衡，符合生理 维护胃肠道功能 保护肝脏功能 提高机体免疫力 降低高分解代谢 经济又安全 吴肇汉主编,2001年10月第1版;蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；EN后(能全力)：结肠粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，间质均匀 TPN后：
3、结肠粘膜层相对变薄，肠腺排列疏松，间质稀少 吴文溪 等，1999 能全力维护胃肠道功能 肠内全营养治疗肠内全营养治疗 保护危重病人胃肠道功能，提高机体免疫力 保护肠粘膜屏障，防止细菌易位 维持肠壁局部免疫系统及细胞功能，增强机体的免疫能力 防止多系统器官衰竭 吴文溪 等，1999;吴敏 等，2001;史载祥，2000 0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%100%100%80年代80年代90年代90年代80年代80年代90年代90年代人数比例人数比例PN人数EN人数肠内营养的发展 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版
4、；P.2 欧美国家 中国 肠内全营养治疗文献 肠内全营养治疗（重症疾病）指南肠内全营养治疗（重症疾病）指南 1.重症疾病的病人，预期经口摄食不能满足 营养需求的时间长达 5至10天时，必须给 予营养支持；2.需要营养支持的重症病人，应首先考虑 肠内营养途径；ASPEN“Guideline for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients”2002 危重病人肠内全营养治疗的指征 分类 高代谢 胃肠道疾病 器官系统功能不全 全竹富，黎介寿，危重疾病与脓毒症的肠内营养。蒋朱明，吴蔚然主编，肠
5、内营养（第二版）2002年4月 举例 烧伤，创伤，感染，大手术后 食管梗阻，胰腺炎，炎性肠病，肠瘘 呼吸（产生呼吸机依赖），心脏（导致心原性恶液质）肾脏（产生尿毒症），肝脏（导致肝性脑病），中枢神经系统（导致昏迷），多系统器官功能不全 肠内全营养治疗的实施 胃的功能于术后1-2天恢复正常 小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后几小时即恢复正常 1.Baskin WN.Advances in enteral nutrition techniquesJ.Am J Gastroenterdogy,1992,11(87):1547-1554 2.Schroeder D,et al,Effect of imm
6、ediate postoperative enteral nutrition on body,composition,muscle function and wound healingJ.JPEN,1991,15:376-383 术后肠道功能恢复时间 在内环境稳定的基础上，在内环境稳定的基础上，只要胃肠道有功能，只要胃肠道有功能，争取尽早给予营养治疗。争取尽早给予营养治疗。抗休克，纠正酸碱平衡，保持呼吸循环功能 危重病人肠内营养的实施时间 吴肇汉主编,2001年10月第1版;蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；怎样进行管饲喂养 配方选择 成分和能量；液体或粉剂；要素膳或多聚膳；费用 输注途径
7、选择 鼻胃管；鼻肠管；胃造瘘；空肠造瘘 选择喂养途径 连续滴注；间歇性重力滴注滴注；一次性输注 管饲喂养适应证管饲喂养适应证 否否 管饲喂养管饲喂养 否否 膳食摄入膳食摄入 是是 膳食摄入膳食摄入9090需要量需要量 是是 胃肠道是否有功能胃肠道是否有功能 肠外营养 管饲喂养途径选择管饲喂养途径选择 鼻胃管饲鼻胃管饲 否否 鼻肠管饲鼻肠管饲 是是 高度肺吸入风险高度肺吸入风险 鼻胃鼻胃(肠肠)管饲管饲 否否 胃造口术胃造口术 否否 空肠造口术空肠造口术 是是 高度肺吸入风险高度肺吸入风险 胃肠造口术胃肠造口术 是是 预测时间预测时间6周周?管饲喂养管饲喂养 选择进入途径的关键因素 1.管饲的预
8、期时间 2.肺吸入的风险程度 肠内营养的给予途径肠内营养的给予途径-口服口服 口服每次口服每次200-300毫升，一日毫升，一日6-10次。次。如果病人不能忍受制剂的味道和气味，可用麦如果病人不能忍受制剂的味道和气味，可用麦管饮用。或在营养液中加入各种调味剂如果汁管饮用。或在营养液中加入各种调味剂如果汁等等 鼻胃管：通过鼻饲进行肠内营养。适用与大多数短期鼻胃管：通过鼻饲进行肠内营养。适用与大多数短期营养支持的病人。营养支持的病人。鼻肠管：通过鼻饲进行肠内营养。适用与有胃反流或鼻肠管：通过鼻饲进行肠内营养。适用与有胃反流或肺误吸风险的病人。肺误吸风险的病人。胃造口管：长期管饲的病人。胃造口管：长
9、期管饲的病人。空肠造口管：腹外科手术后需要肠内营养的病人。空肠造口管：腹外科手术后需要肠内营养的病人。螺旋型鼻肠管：用于肠道功能基本正常而胃功能受损螺旋型鼻肠管：用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及以及/或吸入风险增高的病人。或吸入风险增高的病人。肠内营养的给予途径肠内营养的给予途径-管饲管饲 肠内营养剂的分类 （一）按营养剂成分分类 匀浆膳：商品匀浆 全营养膳：能全力、瑞素、要素膳：百普素、爱伦多 特殊需要膳：肝衰用、肾衰用、糖尿病用等 组件膳：蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件等 肠内营养剂的分类 （二）按能量密度分 高能（1.5kcal/ml)：液体限制 标准(1.0kcal/ml)低能(1
10、.0kcal/ml以下)肠肠 内内 全全 营营 养养 治治 疗疗 制制 剂剂 使使 用用 病人热量的需要量-允许性低热能允许性低热能 热量(kcal/kg/day)KJ/(kg/day)基本需要量 25 105 中度应激 25-30 105-126 重度应激 30-35 126-146 吴肇汉主编,2001年10月第1版,P.305 肠 内 全 营 养 治 疗 制 剂 使 用 病人氮的需要量 氮量(g/kg/day)基本需要量 0.15 中度应激 0.25-0.30 重度应激 0.30-0.35 吴肇汉主编,2001年10月第1版,P.305 肠内全营养治疗的管道选择 短期：1）鼻胃管（PUR
11、材质）。2）螺旋型鼻肠管（Bengmark)。长期：经皮内窥镜(X线)引导下胃造口管(PEG)。使用肠内营养输液泵和泵管，更好控制输注速度，避免速度不均引起的胃肠道症状。肠内营养输注的实施 尽可能采用匀速持续滴注的方式；逐渐增加输注速度和输液量；注意营养液的温度不能太低；注意操作卫生，每次管饲前后用 清水冲洗管道；胃内喂养时应定时检查胃滁留量；经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。标准肠内营养输注系统 各种喂养管 +肠内输液泵 +泵管 肠内营养输注方式比较 优点 缺点 适应证 一次性输注 操作简单 胃肠道并发 症多 仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者 间歇性重力 滴 注 操作简单 患者有较多 活动时间 胃
12、肠道并发 症仍很多 适用于鼻饲 喂养的患者 连续经泵 输注 胃肠道并发 症最小 营养吸收最好 病人活动时 间少 危重病人及空 肠造瘘的患者 输 注 速 度 开始时滴注速度较慢，为25-40毫升/小时。胃内喂养开始时，每3-4小时检查病人的耐受性（如胃储留量）。空肠喂养，每4-6小时诊视病人1次。一般逐渐增加输注速度至100-125毫升/小时。用肠内营养输液泵控制下24小时 持续输注为佳。浓度：由低浓度开始，逐渐增加 管喂饮食注意事项管喂饮食注意事项 1.在喂养以前，必须确定管段的位置。胃内喂养可籍吸引胃内容物而证实。如胃内无内容物或管端应在十二指肠或空场，则籍X光片证实。2.胃内喂养开始时，每
13、隔3-4h检查胃残留的体积，其量不应大于前1h输注量的2倍。当经肠营养液浓度与体积达到可满足需要及能耐受时，每日检查胃残留1次，其量不应大于150ml.如残留物过多，宜停止输注数小时或降低速率。凡胃排空延缓者，不宜胃内喂养。3.开始输注第一天宜先给予葡萄糖盐水500ml，应用营养输注泵以20ml/h匀速输注,第二天营养液浓度应从低浓度逐渐增加至所需浓度，4天可达全量，以防治腹胀腹泻等消化道症状.4.胃内喂养时，取坐位、半坐位，床头抬高30-45以防返流，输注结束后应维持此体位30min.5.注意营养液的输注速度，滴入营养液速度应逐渐增加，使消化道有一段时间的适应过程。6.营养液的温度要适宜，过
14、冷或过热均会引起病人不适，以接近体温为宜（37-38）7.每次输注的经肠营养悬挂时间不得超过8h；每天保证EN间歇期6-8小时，有助于恢复胃液正常酸碱状态和维持正常的上消化道菌群。6.每周称体重 7.记录每日进出量，经肠营养的体积与其他摄入的水分分开记录 8.每日更换输注管及经肠营养容器；每次间歇输注后或投给研碎药物后或因其他原因停输后，以20ml温开水冲洗喂养管 9.开始喂养的前5日，每日由营养医师记录能量及蛋白质（氮）的摄入量。在经肠营养制剂输入恒定后，每周记录1次。10.喂养开始前及开始后1周，每日检查全血细胞计数及血液生化指标，以后每周2次。喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养喂养计划：
15、从肠外营养过渡到肠内营养 从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。肠外营养肠外营养+管饲管饲 单纯单纯 管饲管饲 管饲管饲+经口摄食经口摄食 正常正常 经口摄食经口摄食 管饲喂养不应该一次性停掉。管饲喂养不应该一次性停掉。如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以 满足病人营养摄入量的满足病人营养摄入量的2/3。应该严格记录出入量。应该严格记录出入量。喂养计划：从管饲到口服喂养计划：从管饲到口服 1 2 3 4 肠内喂养的起始剂量 0 02002004004
16、00600600800800100010001200120014001400160016001800180020002000kcalkcal1 12 23 34 45 5daydayTPNTPNECNECN逐渐停止肠内喂养 0500100015002000kcal12345dayn-foodECN 输注计划（一般情况）毫升/小时 滴数/分钟 第一天 0-6小时 6-12小时 12-24小时 50 75 100 15 25 35 第二天 0-6小时 6-12小时 100 125 35 40 第三天 125 150 40 50 输注计划（适用于严重营养不良的患者）输注计划（适用于严重营养不良的患者）毫升/小时 滴数/分钟 第一天 0-6小时 6-24小时 25 50 10 15 第二天 0-6小时 6-12小时 12-24小时 75 100 100 25 35 35 第三天 100 35 第四天 125 40 陈大伟.现代肠内和肠外营养的临床实践.1998年8月第1版，第二军医大学出版社，141 肠内营养的护理原则-输注护理 输注导管应每日更换一次 控制输注速度，可用输液泵控制速度 观察病