1、第十章 四肢骨关节损伤 第一节 概述 一、骨损伤的原因及机制 二、骨折的类型和生物力学 三、骨折幻的表现 四、骨折的检查 五、骨折的并发症 六、骨折的愈合 七、法医学鉴定 一、骨折的原因和机制 1.直接暴力：暴力（各种机械性外力）骨发生形变超过弹性限度骨折。骨折发生在力作用部位，为横形、粉碎性或砍痕（局部骨缺损）2.间接暴力：外力通过传导、杠杆或旋转作用，使外力作用的远隔部位发生骨折。例：走路摔倒时，手着地，可以发生桡骨远端骨折（colles)。高坠时，臀部着地脊柱椎体压缩性骨折。3.牵拉力：某些肌肉的突然收缩肌腱、韧带附着点处骨折。例：突然跪倒时，股四头肌的突然猛烈收缩髌骨横形骨折。腰大肌、
2、腰方肌突然猛烈收缩腰椎横突骨折。此类骨折发生在特定部位（肱骨髁、髂前上棘、踝关节、棘突等），多为撕脱性骨折。4.积累性劳损：长期、反复、较小外力作用骨折。称为疲劳性骨折或行军性骨折。此类骨折常发生在椎体、腓骨下1/3，第2、3跖骨。5.病理性骨折：轻微外力骨骼在患病（骨髓炎、肿瘤等）处发生骨折。二、骨折的类型和生物力学 1.分类：开放性 按骨折是否与外界相通分 闭合性 青枝骨折 不完全性 按骨折的程度及形态来分 裂纹骨折 完全性 完全性骨折：横（形）骨折、斜骨折（长斜、短斜）、螺旋骨折、粉碎骨折、嵌插骨折。2.生物力学：负荷的种类：挤压、弯曲、拉张、扭曲负荷。骨类型与所受负荷的关系：横骨折：弯
3、曲负荷加在长管状骨上形成。短斜骨折：挤压、弯曲负荷。斜骨折：长斜骨折：挤压、弯曲、扭曲负荷。螺旋骨折：扭曲、拉张负荷。粉碎骨折：挤压负荷。高能量外力冲击。嵌插骨折：挤压负荷。多发生在坚质骨和松质骨 交界处，骨折线与中心线成450角（应力能最大）。三、骨折的表现 1.一般表现：疼痛与压痛 淤斑与肿胀 功能障碍 2.骨折的专有体征：畸形：短缩、成角、旋转等。反常活动：非关节部位出现活动或关节出现了 超范围活动。骨擦音（感）四、骨折的检查 1.望：创口、淤斑、肿胀、畸形、患肢的姿势、步态、反常活动、瘢痕、窦道等。2.触：压痛、叩痛、骨有无解剖结构改变、肌肉 张力等。3.动：肌肉收缩、关节活动。关节活
4、动：注意双侧对比，如双侧关节同时受伤，则应与正常值比较。先检查主动活动，再检查被动活动。主动不能：神经、肌肉、肌腱损伤。主、被动均不能：关节强直、肌腱粘连、皮肤瘢痕挛缩。4.量：肢体长度：双侧置于相同姿势，利用骨性标 志测量对称部位的长度，尽量不经过关节。肢体周径：对称部位。关节活动度：用量角器测量。记录方法：肘、膝关节00（伸）600（屈）肌力测量：反射检查：感觉障碍区：植物神经检查：5.特：某些部位损伤的特殊检查方法。浮髌试验 过伸试验 膝关节 回旋挤压试验 侧方应力试验 抽屉试验 椎间盘突出 直退抬高试验 五、骨折的并发症 1.损伤性休克：损伤性休克与失血性休克相似，均属低血容量性休克。
5、不同的是损伤性休克的低血容量包括失血和失液，其中失血多为内失血血肿，开放性骨折者为外失血。此外，剧烈的疼痛在休克中也起一定作用。2.骨筋膜间隙综合征：四肢的肌肉和神经均处于由筋膜形成的闭合间隔内，当其中的压力增高时，会影响血液循环，导致肌肉坏死、神经麻痹。发生原因：筋膜室内压增高血肿、组织肿胀（缺血后的血管通透性增加）；筋膜室空间变小肢体外部受压（挤压、包扎过紧等）。好发部位：前臂屈肌筋膜室，胫前筋膜室。后果：肌肉坏死肾衰（挤压综合征）、缺血性肌挛缩、神经麻痹。3.脂肪栓塞综合征：严重的骨创伤（股骨干或多发骨折）可导致脂肪栓塞，闭合性骨折较开发性骨折多见。骨折后骨髓内的脂肪进入血液循环，引起肺
6、、脑栓塞。一般骨折48小时后才出现症状。临床特征：意识障碍、皮肤淤斑、进行性低氧血症和呼吸窘迫。4.感染：见于开放性骨折，特别是污染重或伴有较严重的软组织损伤者，若清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不佳，可能发生感染，发展成骨髓炎。5.创伤性关节炎：见于关节内骨折，关节面遭到破坏，骨愈合后关节面不平，长期磨损引起创伤性关节炎。活动时关节疼痛。6.关节僵硬：患肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围肌痉挛，致关节活动障碍。7.下肢静脉血栓形成：多见于骨盆骨折或下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血流缓慢，加之创伤所致的血液高凝状态
7、，易发生血栓形成。8.缺血性骨坏死：骨折使某一骨折段的血液供应破坏，而发生该骨折段缺血性坏死。常见的有舟状骨骨折后近侧骨折段缺血性坏死，股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。9.骨折延迟愈合与骨折不愈合：骨折经治疗超过一般愈合所需时间骨折断端仍未出现骨性连接，称骨折延期愈合。骨折延期愈合除患者全身营养不良等因素外，主要原因是骨折复位后固定的去不良，或牵引过度。针对原因经适当处理仍可愈合。骨折经过治疗，超过一般愈合时间，且再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合。X线片：骨痂少，骨端分离，两断端萎缩光滑，骨髓腔被致密硬化的骨质所封闭。六、骨折的愈合 1.骨折愈合分期：血肿机化演进期：骨折局部小血肿血循环中断、
8、几毫米的骨坏死血肿凝结成血块（68h）与局部坏死组织无菌性炎症血肿机化肉芽组织纤维结缔组织骨折断端纤维性连接（2w）。原始骨痂形成期：膜内化骨骨内膜、骨外膜成骨细胞增生在骨折端内、外形成骨样组织逐渐化骨 形成梭形的内、外骨痂。软骨内化骨髓腔内的纤维组织软骨组织软骨细胞增生、钙化环状骨痂和髓腔内骨痂。此过程需要48w，此时在X线片上可见到梭形骨痂影。骨痂改造塑型期：原始骨痂中的新生骨小梁逐渐增加，且排列逐渐规则和致密，骨折部位形成骨性连接，此过程需要812w。2.影响骨折愈合的因素 全身因素：年龄、健康状况。局部因素：骨折类型和数量：接触面大的愈合快，接触面 小的愈合慢。多发骨折或一骨多折，愈合
9、慢。骨折的部位的血液供应：两骨折段血液供应均好（干骺端），愈合快。血液供应差的骨折愈合慢。软组织损伤程度：损伤重，特别是影响血液循环者，愈合慢。软组织嵌入：骨折难以愈合，甚至不愈合。感染：开放性骨折感染，导致化脓性骨髓炎，出现软组织坏死和死骨形成，严重影响骨愈合。治疗方法：反复多次手法复位、切开复位、清创时过多地摘除碎骨片、骨折性持续牵引、骨折固定不牢。七、法医学鉴定 1.损伤的认定：根据体征、X线片、CT、MRI可明确诊断。应注意骨折时间的确认：时间短者主要根据局部损伤、MRI所见来判定，时间长者根据骨痂的形成来判断。2.骨折形成原因：根据骨折机制来确认。3.鉴定时限：骨折愈合后，功能锻炼一
10、定时间，功能障碍基本稳定后方可进行。4.损伤程度：5.伤残程度：第二节 常见的四肢骨折 一、锁骨骨折 二、肩胛骨骨折 三、肱骨骨折 四、尺骨、桡骨骨折 五、股骨骨折 六、髌骨骨折 七、胫腓骨骨折 八、踝部骨折 一、锁骨骨折 常发生在锁骨中1/3，可为直接或间接暴力作用所致。骨折后主要表现为局部淤斑，肩臂活动受限，患肢不敢上举，健侧手托于患肢肘部，如有移位，可看到骨折处有畸形和触及到台阶，可有骨擦音和骨擦感。二、肩胛骨骨折 少见，肩胛骨不同部位骨折的机制不同：体部骨折：直接暴力。颈部骨折：间接暴力。肩胛盂骨折：直接暴力（肱骨头撞击）、撕脱性骨折。喙突骨折：肌肉收缩、肱骨头撞击。肩峰骨折：直接暴力
11、。骨折后出现疼痛，肩部活动受限。三、肱骨骨折 直接暴力和间接暴力均可造成。以间接暴力多见，多因跌倒手部或肘部着地所致，因肩部和肘部处于不同体位，可形成不同部位、不同类型骨折。肱骨近端骨折：包括肱骨头、大小结节和肱骨颈骨折。横形、粉碎骨折为直接暴力所致，嵌插骨折为间接暴力所致。肱骨干骨折：外科颈下12cm至肱骨髁上12cm之间骨折。横形、粉碎骨折为直接暴力所致，斜形、螺旋形骨折为间接 肱骨远端骨折：包括肱骨髁上骨折、髁间骨折、内上髁骨折、肱骨内髁和外髁骨折、肱骨小头骨折。肱骨髁上骨折分为屈曲型和伸展型，均系间接暴力所致。伸展型易造成神经、血管损伤。肱骨髁间骨折多见于成人，分为伸直内翻型和屈曲内翻
12、型。均系间接暴力所致。肱骨内上髁骨折为前臂屈肌突然收缩所致的撕脱性骨折。肱骨内髁和外髁骨折为手掌着地，力沿尺桡骨向上传导所致尺骨鹰嘴致内髁骨折，桡骨头致外髁骨折。肱骨小头骨折系跌倒时，力沿桡骨向上传导撞击所致 四、尺骨和桡骨骨折 直接外力打击，间接外力如跌倒时手掌撑地向上传导的外力，均可造成骨折。可伴有桡骨小头的脱位。临床表现为局部肿胀、疼痛、压痛、关节活动障碍、畸型等。最常见的合并症是桡神经深支损伤。五、股骨骨折 股骨颈骨折多发于老年人，滑倒，车祸，高坠等均可形成。转子部可由直接或间接暴力引起，肌肉的强烈收缩可造成撕脱性骨折。股骨干骨折多见于强大的直接暴力或坠落时的间接暴力作用形成。临床表现
13、为骨折的一般症状和体征，股骨颈骨折患肢呈内收、外旋和短缩畸形，可伴有神经、血管的损伤。六、髌骨骨折 直接钝性暴力可造成髌骨粉碎性骨折，锐器可造成横形或斜行骨折，股四头肌牵拉力可造成横行或斜形撕脱性骨折。临床表现为局部的肿胀、疼痛、活动受限，有移位的可扪及骨折线和骨块。七、胫骨和腓骨骨折 胫骨髁骨折多见于高坠、车祸。垂直压力或膝部的内外翻应力或扭转力均可造成胫骨胫骨内外髁人T形或Y形骨折、劈裂、压缩、粉碎性骨折。直接暴力常造成胫腓骨干横形或粉碎骨折，间接暴力多为斜形或螺旋形骨折。临床表现为骨折的一般症状和体征，腓骨颈骨折可伴有腓总神经损伤。八、踝部骨折 1.内翻型：外踝韧带损伤、腓骨下端撕脱骨折，内踝斜形骨折。2.外翻型：内踝横形撕脱骨折，外踝斜形骨折。3.外旋型：内踝撕脱骨折，腓骨斜形或螺旋骨折。