1、塞来昔布塞来昔布 在围手术期镇痛中的应用在围手术期镇痛中的应用 部分医生对镇痛用药的疑问部分医生对镇痛用药的疑问 麻醉科已经作了镇痛处理，麻醉科已经作了镇痛处理，还有必要关注处理么？还有必要关注处理么？传统传统NSAIDs疗效不错，为什么要选择塞来昔布，理由何疗效不错，为什么要选择塞来昔布，理由何在？塞来昔布的在？塞来昔布的GI安全性优势，到底带来了什么益处？安全性优势，到底带来了什么益处？及痛安或者泰乐宁这类弱阿片镇痛合剂疗效非常好，为什及痛安或者泰乐宁这类弱阿片镇痛合剂疗效非常好，为什么要选择塞来昔布，理由何在？么要选择塞来昔布，理由何在？塞来昔布围术期镇痛的理论依据是什么？塞来昔布围术期
2、镇痛的理论依据是什么？内容简介内容简介 围手术期镇痛新理念围手术期镇痛新理念 塞来昔布概述塞来昔布概述 适应症适应症 独特作用机制成就卓越品质独特作用机制成就卓越品质 与其他昔布类药物效能参数对比与其他昔布类药物效能参数对比 塞来昔布在围手术期镇痛中的应用塞来昔布在围手术期镇痛中的应用 小结小结 疼痛是第疼痛是第5大生命体征大生命体征 美国疼痛美国疼痛学会学会 1995年，提出将疼痛列为第年，提出将疼痛列为第5大生命体征大生命体征 亚太地区亚太地区疼痛论坛疼痛论坛 2001年，提出年，提出“消除疼痛是患者的基本权利消除疼痛是患者的基本权利”国际疼痛国际疼痛学会学会(IASP)2002年年8月第
3、月第10届，与会专家达成基本共识，即慢性届，与会专家达成基本共识，即慢性疼痛是一种疾病疼痛是一种疾病 孙燕等，孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:2。性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 疼痛疼痛 手术后疼痛是手术后疼痛是 急性伤害性疼痛急性伤害性疼痛 疼痛疼痛 急性疼痛急性疼痛 持续时间短于持续时间短于1个月，常与手术个月，常与手术创伤、组织损伤创伤、组织损伤或某些疾病状态或某些疾病状态有关有关 慢性疼痛慢性疼痛 持续持续3个月以上，个月以上，可在原发疾病或可在原发疾病或组织损伤愈合后组织损伤愈合后持续存在持续存在 手术后疼痛手术后
4、疼痛 临床最常见和最需紧临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急处理的急性疼痛 初始状态下初始状态下 未充分控制未充分控制 术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的 急性伤害性疼痛急性伤害性疼痛 徐建国等，徐建国等，成人手术后疼痛处理专家共识成人手术后疼痛处理专家共识，2009 术后疼痛对患者的影响术后疼痛对患者的影响 据有关调查据有关调查,外科择期手术外科择期手术75.5%的病人担心术后疼痛的病人担心术后疼痛1 92%的病人迫切需要术后镇痛，的病人迫切需要术后镇痛，80
5、%病人反映镇痛不足病人反映镇痛不足1 50%以上病人术后以上病人术后72 小时仍疼痛不止小时仍疼痛不止1 术后疼痛对机体生理的影响术后疼痛对机体生理的影响 内脏反应影响最大内脏反应影响最大,表现为心动过速、心律失常表现为心动过速、心律失常,甚至心跳骤停、呼吸浅快甚至心跳骤停、呼吸浅快,还可出现恶心、呕吐、出汗等还可出现恶心、呕吐、出汗等1 机体内激素和酶系统代谢异常，蛋白质合成缓慢机体内激素和酶系统代谢异常，蛋白质合成缓慢,分解加速分解加速,不利伤口愈合不利伤口愈合2 使人体免疫球蛋白下降使人体免疫球蛋白下降,影响术后康复影响术后康复 影响睡眠质量，甚至导致失眠影响睡眠质量，甚至导致失眠2 术
6、后疼痛对机体心理的影响术后疼痛对机体心理的影响 疼痛常引起恐惧和焦虑疼痛常引起恐惧和焦虑,这种心理状态反过来又使疼痛加剧这种心理状态反过来又使疼痛加剧,形成恶性循环形成恶性循环1 1.徐迎春，万学英，王庆华。国际护理学杂志徐迎春，万学英，王庆华。国际护理学杂志2006年年5月第月第25卷第卷第5期：期：329-332 2.石俊贞，李艳萍。石俊贞，李艳萍。中华中西医杂志中华中西医杂志2004年年10月月5卷卷19期期 骨科患者术后疼痛常见原因骨科患者术后疼痛常见原因 手术创伤是疼痛的主要原因手术创伤是疼痛的主要原因 由创伤引起的疼痛多发生在术后由创伤引起的疼痛多发生在术后1-3 天天 调查显示调
7、查显示,手术后手术后1-3 天内疼痛发生率高达天内疼痛发生率高达90%以上以上 手术后体位限制是疼痛的另一大原因手术后体位限制是疼痛的另一大原因 骨科手术后对患者体位要求非常严格骨科手术后对患者体位要求非常严格 维持正确的体位可以预防褥疮和肢体挛缩维持正确的体位可以预防褥疮和肢体挛缩 保持关节良好的功能位置，防止畸形保持关节良好的功能位置，防止畸形 术后石膏绷带固定过紧影响肢端血运可引起疼痛术后石膏绷带固定过紧影响肢端血运可引起疼痛 术后尿潴留也是疼痛原因之一，尤其是腰麻患者术后尿潴留也是疼痛原因之一，尤其是腰麻患者 个体的差异因患者年龄、文化教养、性别不同而对疼痛的耐受性不同也成个体的差异因
8、患者年龄、文化教养、性别不同而对疼痛的耐受性不同也成为疼痛的原因为疼痛的原因 刘海秀刘海秀等等,现代中西医结合杂志现代中西医结合杂志，2006:2708 影响术后疼痛的因素影响术后疼痛的因素 主要为心理因素，包括主要为心理因素，包括性格、经历、注意力、性格、经历、注意力、情绪、对疼痛的认识、情绪、对疼痛的认识、周围环境等均与术后疼周围环境等均与术后疼痛密切相关；痛密切相关；受患者的性别、年龄、受患者的性别、年龄、社会文化背景、教育程社会文化背景、教育程度等因素的影响。度等因素的影响。患者主观因素患者主观因素 手术因素手术因素 麻醉因素与术后用药麻醉因素与术后用药 与手术种类、手术创伤与手术种类
9、、手术创伤的大小以及手术部位有的大小以及手术部位有关；关；如：胸臂、胸腔以及上如：胸臂、胸腔以及上腹部、腹腔内的手术，腹部、腹腔内的手术，切口较大，组织损伤涉切口较大，组织损伤涉及范围广、深，疼痛强及范围广、深，疼痛强度较大。度较大。与手术麻醉方法、麻醉与手术麻醉方法、麻醉药的种类以及剂量。辅药的种类以及剂量。辅助药物有关；助药物有关；术后疼痛还与镇痛药的术后疼痛还与镇痛药的选择选择(种类以及剂量种类以及剂量)有有关。关。宋文阁等，宋文阁等，实用临床疼痛学实用临床疼痛学，2008:219 术后疼痛控制不佳引发多重困扰术后疼痛控制不佳引发多重困扰 如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续如果不在
10、初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构构 急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛 影响患者躯体和社会功能影响患者躯体和社会功能 延长住院时间延长住院时间 增加医疗费用增加医疗费用 影响患者正常生活和社交活动影响患者正常生活和社交活动 中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志中华骨科杂志 2008;28(1):78-81 13%47%21%18%82%0%20%40%60%80%100%82%的患者在手术后至出院后的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛周存在术后疼痛 这些患
11、者中的这些患者中的86%为中到极重度疼痛为中到极重度疼痛 不同程度术后疼痛患者所占百分比不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 重度疼痛重度疼痛 极重度疼痛极重度疼痛 所有疼痛所有疼痛 Jeffrey L.Apfelbaum,et al.Anesth Analg 2003;97:534-40 86%术后疼痛现状并不乐观术后疼痛现状并不乐观 骨科常见疼痛处理专家建议骨科常见疼痛处理专家建议 疼痛处理目的疼痛处理目的 疼痛处理原则疼痛处理原则 解除或缓解疼痛解除或缓解疼痛 改善功能改善功能 减少药物的不良反应减少药物的不良反应 提高生活质量提高生活质量 重视健康宣教
12、重视健康宣教 选择合理评估选择合理评估 尽早治疗疼痛尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛注重个体化镇痛 中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志中华骨科杂志 2008;28(1):78-81 疼痛评估疼痛评估 体格检查体格检查 详细的病史询问详细的病史询问 辅助检查辅助检查 急性疼痛的评估宜简单急性疼痛的评估宜简单 中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志中华骨科杂志 2008;28(1):78-81 Wong-Baker面部表情量表面部表情量表 数字等级评定量表数字等级评定量表(NRS)视觉模拟评分法视觉模拟评分法(VAS)疼痛治疗原则疼痛治
13、疗原则 1 3 2 第三阶段第三阶段 重度疼痛重度疼痛 第二阶段第二阶段 中度疼痛中度疼痛 第一阶段第一阶段 轻度疼痛轻度疼痛 非阿片类药物非阿片类药物(如如NSAIDs)+/-辅助药物辅助药物 弱阿片类药物弱阿片类药物+/-非阿片类药物非阿片类药物(如如NSAIDs)+/-辅助药物辅助药物 强阿片类药物强阿片类药物+/-非阿片类药物非阿片类药物(如如NSAIDs)+/-辅助药物辅助药物 1986年，年，WHO提出了镇痛阶梯疗法，弥补了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷提出了镇痛阶梯疗法，弥补了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷1 国外学者建议在对骨科疼痛进行药物处理时，也应遵循这一原则，按照疼痛评估的国
14、外学者建议在对骨科疼痛进行药物处理时，也应遵循这一原则，按照疼痛评估的结果，根据轻、中、重疼痛不同程度由弱到强给予药物处理结果，根据轻、中、重疼痛不同程度由弱到强给予药物处理2 1.Joseph Ming Wah Li,et al.Med Clin N Am 92(2008)371-385 2.魏显招等，魏显招等，药学实践杂志药学实践杂志，2008(26)6:401-404 VAS：0-3 VAS：7-10 VAS：4-6 术后镇痛的安全性思考术后镇痛的安全性思考 围手术期出血围手术期出血1 任何大手术都存在对止血系统的挑战任何大手术都存在对止血系统的挑战 围手术期大出血仍是外科手术的主要并发
15、症，常导致发病率和死亡率的升高围手术期大出血仍是外科手术的主要并发症，常导致发病率和死亡率的升高 应激性溃疡应激性溃疡2 在我国，应激性溃疡列上消化道出血原因的第三位在我国，应激性溃疡列上消化道出血原因的第三位,尤其以外科手术后发生的较为多见尤其以外科手术后发生的较为多见 调查显示，危重病人合并出血的死亡率可高达调查显示，危重病人合并出血的死亡率可高达64%,不合并出血者死亡率为不合并出血者死亡率为9%与手术相关的应激性溃疡发生的高危因素与手术相关的应激性溃疡发生的高危因素 大手术和多发性创伤大手术和多发性创伤 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 颅脑手术颅脑手术 休克患者休克患者 机械通气患者机械
16、通气患者 凝血机制障碍和呼吸功能不全是与应激性溃疡相关性最大的因素，可分凝血机制障碍和呼吸功能不全是与应激性溃疡相关性最大的因素，可分别使应激性溃疡的发病率增加别使应激性溃疡的发病率增加15倍倍和和4倍倍 1.Koh M B，Hunt BI.国外医学输血及血液学分册国外医学输血及血液学分册2004年第年第27卷第卷第2期期 2.张在兴等张在兴等,临床外科杂志临床外科杂志.1997(3):163-165 非选择性非选择性NSAIDs显著增加围手术期出血显著增加围手术期出血 1.M.LEGEBY,et al.Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:1360-1366 2.Slappendel R,et al.Eur J Anaesthesiol.2002 Nov;19(11):829-31 非选择性非选择性NSAIDs(布洛芬布洛芬)影响血小板功能影响血小板功能 布洛芬可能降低阿司匹林的抗血小板作用，减弱其保护心脏布洛芬可能降低阿司匹林的抗血小板作用，减弱其保护心脏和预防中风的作用。和预防中风的作用。其作用机制可能是通过抑制血小板中环氧合酶其作用机制可能是通过抑制血