1、咳嗽的病例分享咳嗽的病例分享 广州医科大学附属第五医院呼吸内科 李章生 2018年12月7 1 病例1（2016-2外院首诊）1、患者中年女性，56岁 2、既往2型糖尿病病史3年，不规律服药，血糖控制不详。否认 过敏性疾病、结核、肿瘤病史；否认吸烟史 3、主诉：咳嗽1周。4、现病史：患者1周前出现咳嗽、少痰，白天夜间均有出现，与油烟等刺激性气味无相关，自觉有少许胸闷、气紧，无咽 痒，无反酸、嗳气。精神、胃纳可，二便如常。5、查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音 2 初步诊断？初步诊断？Primary diagnosis Imp：咳嗽？病例1（2016-2外院）3 主要内容 一、咳嗽的定义；二、咳
2、嗽的分类与病因 三、慢性咳嗽的诊断原则与流程 四、慢性咳嗽的经验性治疗 一、咳嗽的定义一、咳嗽的定义 定义定义：咳嗽是机体的防御性神经反射 利利：有利于清除呼吸道分泌物和有害因子 弊弊：但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响 咳嗽咳嗽最常见的呼吸道症状最常见的呼吸道症状 咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上 胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，80%90%长期被误诊为急性或慢性支气管炎 因诊断不清常在各大医院就诊反复检查，或者长期大量使用抗菌和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，严重影响患者的工作和生活质量，带来心理负担
3、和经济负担 1977年 发表了有关咳嗽的详细综述（Arch Intern Med 1977;137:1186-91）引入系统诊断程序的概念 咳嗽的研究走进现代水平 咳嗽诊治研究的大事记咳嗽诊治研究的大事记 1998年 首个以循证医学为基础的咳嗽诊治指南在美公布（CHEST 1998;114,Supplement:133S-181S）参与该制定指南的委员会成员来自世界各地：澳大利亚,加拿大,英国,美国 2005年 中国首个咳嗽的诊断与治疗指南公布(中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44)2009年年 咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）2015年年 咳嗽的诊断与治疗指南（2015
4、版）一、咳嗽的分类与病因 按时间分类：急性急性咳嗽8 周 按性质分类 干咳 湿咳：每天痰量大于10 ml 8 急性咳嗽的诊断与治疗 9 常见病因：普通感冒和急性气管-支气管炎。也可导致：哮喘、慢支、支扩等原有疾病加重。越来越多：环境因素或职业暴露。严重疾病的征象：急性心梗、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。急性咳嗽急性咳嗽 急性咳嗽要注意是否伴有重症疾病急性咳嗽要注意是否伴有重症疾病 10 如何选择检查？如何选择检查？Diagnostic examination 辅助检查：血常规：白细胞升高，辅助检查：血常规：白细胞升高，胸片提示：支气管炎。胸片提示：支气管炎。病例1（2016-2外
5、院）11 诊断诊断 diagnosis 诊断：急性咳嗽：急性细菌性支气管炎 病例1（2016-2外院）12 急性咳嗽的治疗 普通感冒：以对症治疗为主，一般无需用无需用抗菌药物。减充血剂：伪麻黄麻碱等，通过选择性收缩呼吸道粘膜血管，减轻水肿、充血。抗过敏药：第一代抗组胺药（扑尔敏、异丙嗪等），通过抑制腺体分泌，减少鼻分泌物后流对咽喉部的刺激，减轻咳嗽症状。止咳药物：中枢性镇咳药（右美沙芬或可待因）、中成药如苏黄止咳胶囊等。退热药物：解热镇痛药类。复方制剂，如复方甘草剂（片和口服液）等。13 急性咳嗽的治疗 急性气管-支气管炎：以对症治疗为主。有细菌感染证据，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据
6、感染的病原体及药敏试验选择抗菌药物。在未得到药敏结果之前，可选用-内酰胺类、喹喏酮类等口服抗菌药物。伴咳喘的成人急性支气管炎，使用受体激动剂可能受益。14 病例1（2016-2外院）1、患者中年女性，57岁 2、既往2型糖尿病病史3年，不规律服药，血糖控制不详。否认 过敏性疾病、结核、肿瘤病史；否认吸烟史 3、主诉：咳嗽1周余。4、现病史：患者一周前出现咳嗽、少痰，白天夜间均有出现，与油烟等刺激性气味无相关，自觉有少许胸闷、气紧，无咽 痒，无反酸、嗳气。精神、胃纳可，二便如常。5、查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音 按咳嗽支炎治疗，无效，仍然咳嗽按咳嗽支炎治疗，无效，仍然咳嗽 15 病例2 患
7、者女性，32岁。主诉：因“咳嗽1月余”就诊。现病史：患者1月前受凉感冒后出现咳嗽、少量白色粘痰，咽痒明显，白天夜间均有出现，说话时易诱发，无胸闷气促，无发热，无反酸、嗳气。精神、胃纳、二便正常。既往史、个人史无特殊。查体：咽充血（+），双侧扁桃体无肿大。心肺无特殊。余查体无异常。血常规、胸片未见异常。亚急性病程 PIC?亚急性咳嗽为 3 8 周：感染后咳嗽（PIC）16 亚急性咳嗽的诊断与治疗 17 最常见的原因是PIC，其次是CVA、EB、UACS等。1.处理时首先明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并经验性治疗，无效者考虑其他病因 2.单纯依靠病史和症状诊断PIC可能造成CVA，EB的漏诊
8、，建议有条件时进行支气管激发试验和诱导痰细胞学检查（2C）。亚急性咳嗽亚急性咳嗽 18 定义：呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈 刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续38周 胸片检查无异常 以病毒感冒引起的咳嗽最为常见，又称“感冒后咳嗽”。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易发生。PIC/感染后咳嗽感染后咳嗽 19 常为自限性，多能自行缓解，也有部分咳嗽发展为慢性。咳嗽症状明显者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂。复方甲氧那明治疗PIC有效有效（2C）。孟鲁司特对PIC无效无效，不建议使用（2B）。ICS治疗PIC效果不确切不确切，不建议使用（2B）。苏黄止咳胶囊治疗P
9、IC有效有效（2C）。PIC/感染后咳嗽感染后咳嗽 20 迁延性感染性咳嗽，常由肺炎支原体、衣原体引起，也可由细菌（常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌）引起。肺炎支原体、衣原体引起的使用大环内酯类或喹诺酮类有效（2C）。G+球菌引起的使用阿莫西林或头孢菌素类药物，疗程23周（2B）。PIC/感染后咳嗽感染后咳嗽 21 病例3 患者女性，28岁。主诉：因“咳嗽2月余”就诊。现病史：患者2月前感冒后出现咳嗽、少量白色粘痰，闻及油烟等刺激性气味易诱发，白天夜间均有出现，伴有鼻塞、流涕，无胸闷气促，无发热，无反酸、嗳气。精神、胃纳、二便正常。既往史有过敏性鼻炎。查体：咽充血（+），双侧扁桃体无肿大。心肺无特
10、殊。余查体无异常。血常规、胸片未见异常。诊断?慢性 病程 慢性咳嗽8 周 22 慢性咳嗽的诊断与治疗 23 咳嗽的分类与病因 慢性咳嗽的分类 根据胸片有无异常分为：胸片有明确病变者 胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的慢性咳嗽 国内慢性咳嗽患者以30-40岁最多，男女比例接近，而欧美地区以50-60岁最多，且女性比例明显高于男性。慢性咳嗽和空气污染密切相关。24 不明原因慢性咳嗽常见病因 上气道咳嗽综合征(UACS)咳嗽变异型哮喘 CVA 非哮喘嗜酸细胞性支气管炎（NAEB）胃食道返流 GERD 变应性咳嗽 AC 感染后咳嗽 PIC 药物相关性咳嗽 DAC 吸烟或环境污染 咳
11、嗽的分类与病因 25 不明原因慢性咳嗽少见病因 气道内膜病变(肿瘤，结核，异物等 肺癌 肺结核 特殊感染 职业性咳嗽 支气管扩张 心力衰竭 间质性肺疾病 其他（气道内膜疾病，特发性等)二、咳嗽的分类与病因 26 慢性咳嗽其它少见和罕见病因 27 无明确病变无明确病变常见慢性咳嗽病因的诊治常见慢性咳嗽病因的诊治 慢性咳嗽的病因相对复杂 明确病因是治疗成功的关键 多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗 咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素 28 哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现 临床表现临床表现：刺激性干咳，比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、油烟等易诱
12、发或加重。诊断标准诊断标准（1A）:1）慢性咳嗽、常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；2）支气管激发试验（+），或PEF平均变异率10%；或支气管舒张试验阳性；3）抗哮喘治疗有效抗哮喘治疗有效。CVA/咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 可临床诊断 29 治疗治疗：同典型哮喘。推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂的复方制剂（1B），疗程8周以上，部分长期治疗。必要时短期口服糖皮质激素（1020mg/d，35d）（2C）。预后预后 CVA/咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 30 注意：注意：1、其他原因的慢性咳嗽也可同样存在这些诱因。2、支气管舒张剂治疗有效缓解咳嗽是CVA的一个重要临床特征，但有30%患者对单纯
13、的支气管舒张剂治疗反应不佳，不建议将支气管舒张剂治疗有效作为一条标准。3、白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特）治疗CVA有效（2B），苏黄止咳胶囊治疗有效（2B）。4、病程长，气道反应性高、诱导痰Eos高是发展为哮喘的高危因素。5、长期吸入ICS可能有助于预防典型哮喘的发生（2B）。CVA/咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 31 病例3 患者女性，28岁。主诉：因“咳嗽2月”就诊。现病史：患者2月前感冒后出现咳嗽、少量白色粘痰，闻及油烟等刺激性气味易诱发，白天夜间均有出现，伴有鼻塞、流涕，无胸闷气促，无发热，无反酸、嗳气。精神、胃纳、二便正常。既往史有过敏性鼻炎。查体：咽充血（+），双侧扁桃体无肿大。心肺
14、无特殊。余查体无异常。血常规、胸片未见异常。诊断：CVA 慢性 病程 慢性咳嗽8 周 32 病例4 患者男性，32岁。主诉：因“反复咳嗽1年余，再发2月”就诊。现病史：患者1年前反复出现咳嗽、少痰，白天为主，与油烟等刺激性因素无相关，咽痒，间有反酸、嗳气，胃部不适。曾多次在当地门诊就诊，检查肺通气功能+支气管激发试验阴性。口服药物治疗有好转，但易反复。2月前感冒后再次出现上述症状，门诊血常规、胸片未见异常。精神、胃纳、二便正常。既往史、个人史无特殊。查体：咽充血（+），双侧扁桃体I度肿大，可见滤泡增生。心肺无特殊。腹软，轻压不适，无反跳痛。33 由各种上呼吸道疾病引起的咳嗽综合征。其基础病以鼻
15、炎、鼻窦炎为主，还与慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等咽喉部疾病有关。临床表现临床表现：除咳嗽、咳痰外，随潜在疾病不同而有较大差异，且缺少特异性。诊断标准诊断标准（2C）：1）发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少；2）有鼻部或咽喉疾病的临床表现和病史；3）辅助检查支持鼻部或咽喉疾病的诊断；4）针对病因治疗后咳嗽可缓解。UACS/上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征 34 UACS/上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征 喉咽部呈鹅卵石样观喉咽部呈鹅卵石样观 鼻后滴流鼻后滴流 35 治疗治疗：根据导致UACS的基础病而定。UACS/上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征 36 UACS/上气道咳嗽综合征上气道咳嗽
16、综合征 减充血剂：麻黄碱、羟甲唑啉、苯肾上腺素 37 病例5 患者女性，45岁。主诉：因“咳嗽2月余”就诊。现病史：患者2月前无明显诱因下出现咳嗽、无痰，与油烟等刺激性气味无相关，白天为主，无胸闷气促，无发热，无反酸、嗳气。精神、胃纳、二便正常。近期发现高血压，有口服降压药物治疗。查体：咽充血（+），双侧扁桃体无肿大。心肺无特殊。余查体无异常。血常规、胸片、肺功能+支气管激发试验阴性未见异常。诊断?38 以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征，痰EOS增高，但气道炎症范围较局限。大约1/3患者合并变应性鼻炎。临床表现（临床表现（缺乏特异性缺乏特异性）：1）慢性刺激性咳嗽（常是唯一症状），干咳或少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴夜间咳嗽。油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。2）无气喘、呼吸困难等症状。3）肺通气功能和呼气峰流速变异率正常，无气道高反应。EB/嗜酸性粒细胞性支气管炎嗜酸性粒细胞性支气管炎 39 既往有接触面粉、异氰酸和氯氨等引起EB的报道(2C)诊断标准诊断标准：1）慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或咳少量黏痰；2）X线胸片正常；3）肺通气功能正常，无气道高反应性，PE