1、腹腔感染腹腔感染 肠瘘并腹腔感染的细菌学调查 1998年1月至2001年1月，收治肠外瘘并腹腔感染153例 致瘘手术 胃肠手术62例（40.5%）外伤48例(31.4%)胰腺手术和重症胰腺炎22例（14.4%）肝胆手术15例(9.8%)腹腔放疗或化疗术后6例(3.9%)肠瘘并发腹腔感染治疗失败的原因 早期:首次或再次手术原则错误,引流部位不合理或不畅（以腹腔残余脓肿为主）原发或继发性腹膜炎引流不充分，残留的病灶在抗生素的选择压力下，产生了典型的耐药菌株 后期:ICU获得性感染 肠道菌群易位,胃肠道是没有引流的脓腔 细菌耐药细菌耐药-全球性难题全球性难题 19201960年年 G+菌 葡萄球菌链
2、球菌 19601970年年 G-菌 铜绿假单胞等 70年代末年代末今今 G+，G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱 B-内酰胺酶（G-）IB 诱导性 B-内酰胺酶（G-）国内外文献:重要的耐药致病菌 革兰阴性杆菌：革兰阴性杆菌：超广谱超广谱b b-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)产产 I 型酶型酶 克雷伯菌属 大肠艾希菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 不动杆菌 革兰阳性菌：肠球菌 耐万古霉素肠球菌(VRE)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)艰难梭菌 耐青霉素链球菌 耐喹诺酮：淋球菌，大肠艾希菌 铜绿假单胞菌 ESBLs的 数量种类在上
3、升 VRE日益增多 艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)发生率和死亡率日益增加 腹腔脓液细菌培养结果（157株）大肠杆菌38例（25%）铜绿假单胞菌19例（12%）金黄色葡萄球菌17例（11%）阴沟肠杆菌16例（10%）肺炎克雷伯菌13例（8%）鲍曼氏不动杆菌6例（4%）摩根氏摩根菌5例（3%）产酸克雷伯菌5例（3%）其它各种细菌各一例。耐药机制耐药机制有关抗菌药物有关抗菌药物产生的主要菌产生的主要菌产生各种灭活酶产生各种灭活酶 b b-内酰胺酶内酰胺酶b-内酰胺类GNR、葡萄球菌属、淋球菌、流感杆菌 氨基糖苷钝化酶氨基糖苷钝化酶氨基糖苷类GNR、葡萄球菌属、肠球菌属等 氯霉素乙酰转移酶氯霉素乙酰转
4、移酶氯酶素GNR、葡萄球菌属等靶位改变靶位改变 PBPs 改变改变b-内酰胺类MRS、PRSP DNA 旋转酶改变旋转酶改变喹诺酮类GNR RNA 多聚酶改变多聚酶改变利福平GNR、葡萄球菌属、链球菌属、奈瑟菌属等合成合成 D 丙氨酸丙氨酸-D 乳乳酸，万古霉素不能酸，万古霉素不能与其结合与其结合万古霉素VRE泵出系统增多、增强泵出系统增多、增强四环素类和喹诺酮类GNR、链球菌属、葡萄球菌属、支原体属等胞膜通透性减少胞膜通透性减少喹诺酮类和氨基糖苷类GNR细菌对抗菌药物的耐药机制细菌对抗菌药物的耐药机制 细菌耐药的主要机制 阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内占占1
5、2%改变改变抗生素的作用靶位抗生素的作用靶位(青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白PBPs)，阻止，阻止抗生素与之结合发挥作用抗生素与之结合发挥作用占占8%产生产生b b-内酰胺酶，水解内酰胺酶，水解b b-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素占占80%Chenwenbing.Chinese Journal of Internal Medicine Vol 37;1998,9 产生b-内酰胺酶是目前细菌广泛耐药的最重要机制 细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制 灭活酶产生灭活酶产生 抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变 孔蛋白改变，细胞壁孔蛋白改变，细胞壁/膜膜 通透性改变通透性改变 b-内酰胺酶对青霉素和头孢菌
6、素 结构的影响 b-内酰胺酶水解的部位 COOH R S O OH H H COOH R COOH S S S COOH H H OH O CH3 CH3 CH3 CH3 O O N N Penicillin Cephalosporin R O NH c R O NH c R O NH c R O NH c 进攻部位 Adapted from Genre LA.Germany TS.Arch Intern Med,1991:151:236 b-内酰胺酶的分子结构分类 类别 例子 A TEM，SHV，革兰氏阴性菌，PC1 金黄色葡萄球菌 B 金属-b-内酰胺酶 C AmpC D OXA-1,OX
7、A-4 Ambler.Philos.Trans.R.Soc.London Biol.Sci.(1980)289:321 结构分类结构分类 功能分类功能分类 名称名称 来源来源 代表酶代表酶 (Ambler)(Bush)丝氨酸丝氨酸-Lam C 1 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC A 2a 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 2b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1，2、SHV-1 2be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329,SHV-26 2br 耐酶抑制剂广谱酶耐酶抑制剂广谱酶(IRTs)质粒质粒 TEM30-61,TRC-1 2c 羧苄青霉素酶羧苄青霉素酶 质粒质粒 P
8、SE-1、CARB-3 2e 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 Cxase 2f 非金属碳青霉烯酶非金属碳青霉烯酶 染色体染色体 IMI-1,NMC-A、Sme-1 D 2d 氯唑西林酶氯唑西林酶 质粒质粒 OXA-1,PSE-2 4 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam B 3 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 b内酰胺酶分类及其特性 认识AmpC酶 b-内酰胺酶和耐药性 最低抑菌浓度(mg/l)大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 (-)TEM-1(+)TEM-1(-)TEM-26(+)TEM-26 氨苄西林 8 1024 256 1024 头孢他啶 8 8 0.5 256 超广谱b-内酰
9、胺酶的分子结构情况 氨基酸的位置 酶 头孢他啶的MIC 104 162 237 TEM-1 48小时）小时）的为重度腹腔感染的为重度腹腔感染 定量诊断：定量诊断：感染评分（感染评分（SS）和感染严重度评分（）和感染严重度评分（SSS）急性生理学和既往健康评分急性生理学和既往健康评分II（APACHEII）腹腔感染时抗生素的选用原则腹腔感染时抗生素的选用原则 首先经验性使用抗生素首先经验性使用抗生素 根据原发疾病、诊治经过和目前感染特点用药 策略性换药 根据社区或医院细菌流行与耐药的特点用药 同时行相应的体液细菌培养 继之决定是否调整用药继之决定是否调整用药 据治疗反应调整抗生素 据细菌培养结果
10、调整抗生素 据治疗反应调整的依据与方法据治疗反应调整的依据与方法 治疗效果不佳时，不再选择同一代抗生素。如三代头孢之间，喹诺酮类。治疗效果尚可，细菌培养结果提示还有更便宜的抗生素，亦不反复更换 外科医生使用抗生素的不足之处外科医生使用抗生素的不足之处 经验性使用抗生素缺乏依据经验性使用抗生素缺乏依据 多年一貫制多年一貫制 治疗失败时，在三代头孢之间反复更换治疗失败时，在三代头孢之间反复更换 目标性使用抗生素过少目标性使用抗生素过少 预防性抗生素使用过长预防性抗生素使用过长 针对细菌耐药无有效措施针对细菌耐药无有效措施 临床经验用药推荐临床经验用药推荐 噻肟、曲松：噻肟、曲松：社区感染和轻、中度感染用药社区感染和轻、中度感染用药 酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药(特治星特治星)、吡肟、他啶：、吡肟、他啶：中中-重度感染用药重度感染用药 卡巴培能：卡巴培能：危重病人危重病人 肠球菌血症的危险因素 回顾性对照研究 危险因素 机会比率 导尿管 3.6 以前头孢菌素的使用 4.8 Pallares,et al Arch.Intern.Med.1993;153:1581-6 引流引流 手术手术 抗生素抗生素 微生态免疫营养微生态免疫营养 总结：中重度腹腔感染的治疗进展总结：中重度腹腔感染的治疗进展