1、国际指南推荐的静脉曲张诊疗方法国际指南推荐的静脉曲张诊疗方法 T.Noppeney 血管疾病中心血管疾病中心:Obere TurnstrasseObere Turnstrasse 门诊部门诊部 Martha Maria Martha Maria 医院医院 血管外科血管外科 Erlangen Erlangen 大学大学 附属教学医院附属教学医院 纽伦堡纽伦堡,德国德国 德国德国静脉曲张诊疗指南的发展静脉曲张诊疗指南的发展 S1 1998 S1 1998 S2 2004 Prim re Varikose.105 Th.Noppeney,H.N llen 指南的更新指南的更新,2010年发布年发布
2、依据依据GRADEGRADE的循证推荐等级的循证推荐等级 20002000年成立了专门的工作组，其目的是制定为各年成立了专门的工作组，其目的是制定为各种诊疗手段的质量和强度分级的通用准则种诊疗手段的质量和强度分级的通用准则 现在很多学术机构使用现在很多学术机构使用 GRADEGRADE 分级法分级法 推荐级别推荐级别/说明说明 获益获益 vs.风险和负担风险和负担 支持证据的方法学特支持证据的方法学特性性 含义含义 1A 强强,高质量证据高质量证据 获益明显 远大于风险和负担 反之亦然 无严重缺陷的随机对照试验 或 能提供极其强有力证据的观察性研究 强力推荐,可无条件适用于大部分患者和大部分环
3、境 1B 强强,中等质量证据中等质量证据 获益明显 远大于风险和负担 反之亦然 有重要缺陷的随机对照试验（矛盾的结果,方法学缺陷,间接或不严密）或 能提供强有力证据的观察性研究 强力推荐,可无条件适用于大部分患者和大部分环境 1C 强强,低或非常低质量证据低或非常低质量证据 获益明显 远大于风险和负担 反之亦然 观察性研究或系列病例 强力推荐,但当获得更可靠证据时可改变 推荐级别推荐级别/说明说明 获益获益 vs.风险和负担风险和负担 支持证据的方法学特支持证据的方法学特性性 含义含义 2A 弱弱,高质量证据高质量证据 获益与风险和负担十分接近 无严重缺陷的随机对照试验 或 能提供极其强有力证
4、据的观察性研究 弱推荐级别,最佳方法可能随环境及患者、社会的价值观改变 2B 弱弱,中等质量证据中等质量证据 获益与风险和负担十分接近 有重要缺陷的随机对照试验（矛盾的结果,方法学缺陷,间接或不严密）或 能提供强有力证据的观察性研究 弱推荐级别,最佳方法可能随环境及患者、社会的价值观改变 2C 弱弱,低或非常低质量证据低或非常低质量证据 获益、风险和负担评估不明确,获益与风险和负担可能十分接近 观察性研究或系列病例 十分低的推荐级别;其他选择可能同样合理 静脉曲张病指南静脉曲张病指南一般建议一般建议 1A 未治疗的,医学上明显的静脉曲张 -尤其是浅表静脉系统功能不全或穿支功能不全 -常常导致并
5、发症 慢性水肿 营养性皮肤改变,慢性溃疡形成 深静脉功能不全 血栓性浅静脉炎 静脉曲张病指南静脉曲张病指南一般建议一般建议 有必要进行静脉曲张病的分级 CEAP 分级法是国际广泛认可的分级方法 于1994年美国静脉论坛制定 CEAP 分级法分级法 C=clinical 临床临床 E=etiological 病因学病因学 A=anatomical 解剖学解剖学 P=pathophysiological 病理生理学病理生理学 最重要、最常用的部分是临床分级最重要、最常用的部分是临床分级 CEAP 分级分级 C0 =无静脉疾病体征无静脉疾病体征 C1 =蜘蛛静脉或网状静脉蜘蛛静脉或网状静脉 C2 =
6、静脉曲张不伴有静脉功能不全静脉曲张不伴有静脉功能不全 C3 =静脉曲张伴有水肿静脉曲张伴有水肿 C4a=静脉曲张伴有皮肤改变、色素沉着静脉曲张伴有皮肤改变、色素沉着 C4b=静脉曲张伴有皮肤改变、脂性硬皮病静脉曲张伴有皮肤改变、脂性硬皮病 C5 =静脉曲张伴有治愈的溃疡静脉曲张伴有治愈的溃疡 C6 =静脉曲张伴有活动性溃疡静脉曲张伴有活动性溃疡 静脉曲张病指南静脉曲张病指南 诊断诊断 相关性分级相关性分级 静脉功能不全的发现与分级静脉功能不全的发现与分级 原发和继发性静脉曲张的鉴别原发和继发性静脉曲张的鉴别 深静脉系统受累的发现与分级深静脉系统受累的发现与分级 目的目的 静脉曲张病指南静脉曲张
7、病指南 诊断诊断 非侵入性测量方法非侵入性测量方法(PPG,VVP)十分重要十分重要 可揭示静脉曲张病的严重程度及临床相关可揭示静脉曲张病的严重程度及临床相关性性!静脉曲张病指南静脉曲张病指南 诊断诊断 1A 多普勒超声检查是标准的诊断工具 2C 通过静脉造影术可获得特定的形态、功能信息 特定情况下两种检查都可实施 静脉疾病的诊断，尤其在术前，需要影像支持静脉疾病的诊断，尤其在术前，需要影像支持 静脉曲张手术的质量评估结果静脉曲张手术的质量评估结果 德国血管外科学会德国血管外科学会 2001-2003 n%患者患者 36.323 100,0 无影像资料无影像资料 213 0,6 静脉曲张静脉曲
8、张 无静脉曲张病相无静脉曲张病相关性问题关性问题 静脉曲张病的分级静脉曲张病的分级 静脉曲张病相关静脉曲张病相关 治疗治疗 特定指征特定指征 彩超彩超 静脉造影静脉造影 LRR,PPG,VVP 多普勒多普勒 行走时行走时 静脉压静脉压 临床临床 体检体检 静脉曲张病指南静脉曲张病指南 治疗目标治疗目标 使静脉血流动力学恢复正常或得到改善 改善静脉相关的主诉症状 治愈静脉性溃疡 预防血栓性浅静脉炎,深静脉功能不全,曲张静脉 出血等并发症 静脉曲张病指南静脉曲张病指南 治疗治疗 大部分情况下需要多种操作联合应用 只有病变的静脉段需要被处理 静脉曲张病指南静脉曲张病指南 治疗治疗 1A 基本上，保守
9、治疗可用于该病的每 一阶段 但是保守治疗不能去除曲张的静脉但是保守治疗不能去除曲张的静脉 静脉曲张病指南静脉曲张病指南 保守治疗保守治疗 弹力绷带 弹力袜 间断的仪器加压 手动淋巴引流 药物 静脉曲张病指南静脉曲张病指南 结果结果 1A 有效缓解主诉症状 并发症发生率减少 加压疗法加压疗法 静脉曲张病指南静脉曲张病指南 硬化剂治疗硬化剂治疗 1A 硬化剂治疗是侵入性最小的治疗手段 1A 90%的蜘蛛静脉和网状静脉可通过硬化剂 治疗得到改善 静脉曲张病指南静脉曲张病指南 硬化剂治疗硬化剂治疗 1A 泡沫型硬化剂治疗比液态硬化剂更有效 1B 如治疗最初静脉未达到完全闭合，重复硬化疗法可达到更好的结
10、果 静脉曲张病指南静脉曲张病指南 硬化剂治疗结果硬化剂治疗结果 GSV/SSV 治疗后最初闭合率 70-95%治疗后3年的闭合率 69-86%轻度血流动力学异常的静脉曲张轻度血流动力学异常的静脉曲张病病(C1,C2,D-)加压加压 治疗治疗 检查结果检查结果 不变不变 硬化剂治疗硬化剂治疗 侵入性治疗侵入性治疗 硬化剂硬化剂 疗法疗法 检查结果检查结果 退步退步 每每6-12m重复重复 检查结果检查结果 诊断诊断 静脉曲张病指南静脉曲张病指南 治疗治疗 用射频、激光等方法造成静脉壁的热破坏 通常不结扎 SFJ/SPJ 静脉腔内治疗静脉腔内治疗 静脉曲张病指南静脉曲张病指南 结果结果 1A 围手
11、术期并发症发生率低 1B 有报道称术后60个月的结果良好 射频消融射频消融 静脉曲张病指南静脉曲张病指南 结果结果 1A 围手术期并发症发生率低 2B 有报道称术后60个月的结果良好 静脉腔内激光治疗静脉腔内激光治疗 静脉曲张病指南静脉曲张病指南 治疗治疗 1A 手术治疗的原则 破坏功能不全段远近端的反流 力求达到静脉血流动力学状态的长期稳定 静脉曲张病指南静脉曲张病指南 治疗治疗?部分或完全去除大隐静脉 1A 保留健康的静脉段 1B 传统抽剥手术优于kryostripping（冷冻闭塞法）存在血流动力学异常的静脉曲张病(C3,D+/-)加压疗法 消除浅静脉反流 未达到血流动力学正常化 D+持
12、续 加压疗法 D-加压疗法 复查 3 个月 血流动力学 正常化 仍存在 静脉曲张 侵入性 治疗 复查 12个月 诊断诊断 静脉曲张病指南静脉曲张病指南 结果结果 1A 手术操作优于液态硬化剂疗法 (GSV/SSV)1A 交通支结扎并抽剥优于单纯结扎 1B 接受手术的患者生活质量显著改善 静脉曲张病指南静脉曲张病指南 结果结果 静脉曲张手术后的实际再发率静脉曲张手术后的实际再发率 尚不清楚尚不清楚 静脉曲张病指南静脉曲张病指南 前景前景 再发静脉曲张的分级再发静脉曲张的分级 我们需要做什么我们需要做什么 Noppeney T,Nuellen H REVAT Definition und Klas
13、sifikation der Rezidivvarikose Phlebologie 2009;38:271-274 特定的形式特定的形式 special forms SF 血管发育不良血管发育不良 angiodysplasia 疾病的进展疾病的进展 progression of the disease PD 治疗区域新现治疗区域新现 的静脉曲张的静脉曲张 新生血管形成新生血管形成 SFJ/SPJ PD-L PD-J 技术技术/策略缺陷策略缺陷 technical/tactical fault TF SFJ/SPJ 反流反流 GSV/SSV 存留存留 SB/穿支穿支 存留存留 TF-J TF-T TF-S REVAT recurrent veins after treatment 治疗后再发的静脉曲张治疗后再发的静脉曲张 谢谢谢谢 血管疾病中心血管疾病中心:Obere TurnstrasseObere Turnstrasse 门诊部门诊部 Martha Maria Martha Maria 医院医院 血管外科血管外科 Erlangen Erlangen 大学大学 附属教学医院附属教学医院 纽伦堡纽伦堡,德国德国