1、基础胰岛素与糖尿病的血糖控制基础胰岛素与糖尿病的血糖控制 王庆开王庆开 海口市人民医院内分泌科海口市人民医院内分泌科 内容提要内容提要 胰岛素在糖尿病血糖控制中的重要作用胰岛素在糖尿病血糖控制中的重要作用 基础胰岛素在血糖控制中的作用基础胰岛素在血糖控制中的作用 优化基础胰岛素治疗：选用合适的胰岛素优化基础胰岛素治疗：选用合适的胰岛素 糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况 中国二、三级医院血糖的控制现状中国二、三级医院血糖的控制现状 T1 DM N=63 T2 DM N=548 N%N%Patients with no HbA1c 19 30.2%229 41.8%Last HbA1c value
2、 available(%)44 7.81 2.17 319 7.56 1.96 Last laboratory FBG value(mg/dL)62 146.53 59.60 531 141.27 52.03 Patients with HbA1c 7%18 40.9%133 43.0%Patients with FBG 100 mg/dL 8 12.9%79 14.9%Time since last HbA1c measurement(months)44 2.41 2.67 319 2.01 2.87 Time since last FBG measurement(months)62 1.0
3、0 2.34 531 0.65 1.41 IDMPS，2005 血糖控制不佳的原因血糖控制不佳的原因 疾病进展的结果，治疗手段的局限性，治疗理念不疾病进展的结果，治疗手段的局限性，治疗理念不正确，治疗方案的不合理。正确，治疗方案的不合理。（如胰岛素使用不及时、不充分，不正确）（如胰岛素使用不及时、不充分，不正确）病人的依从性差，经济因素病人的依从性差，经济因素 血糖可以控制血糖可以控制：正确使用胰岛素（胰岛素泵），改：正确使用胰岛素（胰岛素泵），改善胰岛素敏感性，严格血糖检测。善胰岛素敏感性，严格血糖检测。UKPDS Study Group Lancet 1998;352:837 随机分组后时
4、间随机分组后时间 (年年)传统治疗组传统治疗组 加强治疗组加强治疗组 0 0 1515 1212 9 9 6 6 3 3 6 6 9 9 0 0 8 8 7 7 0 0 1515 1212 9 9 6 6 3 3 1111 1010 0 0 8 8 9 9 7 7 FPGFPG中间值中间值 (mmol/l)mmol/l)HbAHbA1c1c中间值中间值 (%)(%)1010年中血糖控制下降年中血糖控制下降 胰岛素与糖尿病 糖尿病是由于胰岛素分泌绝对缺乏胰岛素分泌绝对缺乏或/和胰岛素的生物效应降低引起的以高血糖为特征的一组代谢病。胰岛素是体内唯一的降糖激素 胰岛素抵抗和胰岛胰岛素抵抗和胰岛-细胞
5、功能细胞功能 在在2 2型糖尿病中的作用型糖尿病中的作用 20 10 0 10 20 30 Adapted from International Diabetes Center(IDC).Minneapolis,Minnesota.糖尿病病程糖尿病病程 相对相对 细胞功能细胞功能 血浆葡萄糖血浆葡萄糖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素分泌胰岛素分泌 126 mg/dL 空腹空腹 餐后餐后 Time 0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600 800 600 400 200 Insulin secretion(pmol/min)Normal subjects Type 2
6、diabetes 正常人及正常人及2型糖尿病人的胰岛素分泌差异型糖尿病人的胰岛素分泌差异 Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:777 0 葡萄糖葡萄糖 胰岛素胰岛素 I I I 脂肪组织脂肪组织 肝脏肝脏 胰腺胰腺 肌肉肌肉 肠肠 碳水化合物碳水化合物 胃胃 -糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂 磺脲类和磺脲类和 苯苯甲酸甲酸 双胍类（格华止）双胍类（格华止）Adapted from Kobayashi M.Diabetes Obes Metab 1999;1(Suppl 1):S32S40.噻唑烷噻唑烷二酮二酮 噻唑烷噻唑烷二酮二酮 口服抗糖尿病药物的主要作
7、用位点口服抗糖尿病药物的主要作用位点 2008ADA 2008ADA 和和EASDEASD共识共识 诊断 加磺脲类c 加格列酮类 加基础胰岛素或胰岛素强化治疗加基础胰岛素或胰岛素强化治疗 强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗+二甲双胍二甲双胍+/-格列酮类格列酮类 加基础胰岛素加基础胰岛素-最有效最有效 否 A1C7%是a 加磺脲类-最经济 A1C7%否 是*加格列酮类b-没有低血糖 是a A1C7%否 加基础胰岛素加基础胰岛素 A1C7%否 是a 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗 A1C7%否 是a 否 是a 生活方式干预+二甲双胍 A1C7%a.每3个月检测HbA1c,直至HbA1c7%,然后,至少每
8、6月复查 b.与增加体液潴留,充血性心力衰竭和骨折的风险有关.罗格列酮可能与增加心梗风险有关,吡格列酮可能与此无关 c.尽管可以使用三种口服药物,但基于经济,有效的原则,推荐起始和强化胰岛素的治疗 Diabetologic(2008)51:8-11;DOI 10.1007/s00125-007-0873-z 胰岛素治疗（胰岛素治疗（CDS）胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗的患者需加强教育 坚持生活方式干预 自我血糖监测 低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式 餐时胰岛素
9、餐时胰岛素+基础胰岛素基础胰岛素 什么样的病人应使用胰岛素什么样的病人应使用胰岛素 1型糖尿病患者 2型患者有以下情况 口服药控制不佳 有糖尿病并发症 肝、肾功能不全 妊娠期、哺乳期妇女 消瘦 非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症 合并严重感染，创伤，急性心梗、脑血管意外，大手术等应激状态 患者同时使用糖皮质激素 有严重胃肠道疾患 胰岛素治疗（胰岛素治疗（CDS）理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式泌的模式 怎么达到？怎么达到？餐时胰岛素餐时胰岛素+基础胰岛素基础胰岛素 内容提要内容提要 胰岛素在糖尿病血糖控制中的重要作用胰岛素在
10、糖尿病血糖控制中的重要作用 基础胰岛素在血糖控制中的作用基础胰岛素在血糖控制中的作用 优化基础胰岛素治疗：选用合适的胰岛素优化基础胰岛素治疗：选用合适的胰岛素 病例病例 生理性的胰岛素分泌模式生理性的胰岛素分泌模式 10 8 6 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A.M.P.M.75 50 25 0 基础胰岛素 基础血糖 胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间 餐后血糖 生理性的胰岛素分泌模式生理性的胰岛素分泌模式 正常人生理性的胰岛素分泌存在两种模式：-在餐间、夜间、凌晨持续分泌的基础胰岛素 -作用：控制空腹及两餐间的血糖 -分泌量占每天胰岛素分泌总
11、量的大约50%-由进食刺激引起的餐时胰岛素分泌 -作用：控制餐后血糖 -每餐的分泌量占每天的胰岛素分泌总量的10%20%理想的胰岛素治疗应接近理想的胰岛素治疗应接近 生理性胰岛素分泌的模式生理性胰岛素分泌的模式 如何做如何做 从何处着手从何处着手 使用什么胰岛素最容易达到目的使用什么胰岛素最容易达到目的 胰岛素治疗方法分类胰岛素治疗方法分类 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗 （胰岛素泵、（胰岛素泵、MDI基础基础+餐时、餐时、预混人胰岛素类似物预混人胰岛素类似物3次次/日）日）短期强化治疗短期强化治疗 胰岛素常规治疗胰岛素常规治疗 胰岛素和口服降糖药的联合治疗胰岛素和口服降糖药的联合治疗 胰岛素静
12、脉治疗胰岛素静脉治疗 多次胰岛素注射多次胰岛素注射 口服药物基础胰岛素口服药物基础胰岛素 口服药物（单药或双药）口服药物（单药或双药）饮食控制饮食控制&运动运动 口服药控制不佳口服药控制不佳,应首选应首选OHA+基础胰岛素基础胰岛素 2型糖尿病的阶梯治疗型糖尿病的阶梯治疗 中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 2008版版 中国糖尿病指南指出：中国糖尿病指南指出：基础胰岛素包括中效或长效胰岛素，是口服药物失效时OHA+胰岛素治疗的首选用药 中国中国2型糖尿病防治指南推荐型糖尿病防治指南推荐 2008ADA 2008ADA 和和EASDEASD共识共识 诊断 加磺脲类c 加格列酮类 加基础胰岛素
13、或胰岛素强化治疗加基础胰岛素或胰岛素强化治疗 强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗+二甲双胍二甲双胍+/-格列酮类格列酮类 加基础胰岛素加基础胰岛素-最有效最有效 否 A1C7%是a 加磺脲类-最不贵 A1C7%否 是*加格列酮类b-没有低血糖 是a A1C7%否 加基础胰岛素加基础胰岛素 A1C7%否 是a 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗 A1C7%否 是a 否 是a 生活方式干预+二甲双胍 A1C7%a.每3个月检测HbA1c,直至HbA1c180mg/dL(10mmol/L)，可每，可每3天增加天增加4U 如发生低血糖或空腹血糖如发生低血糖或空腹血糖60U，应减少，应减少10 2-3月后，月后，A
14、1C7%?继继 续续 原方案原方案 治治 疗：疗：每每3月月 测测1次次 A1C 午餐前血糖高，午餐前血糖高，早早餐前加餐前加 速效胰岛素速效胰岛素 晚餐前血糖高，晚餐前血糖高，早餐前加早餐前加NPH，或午餐前加，或午餐前加 速效胰岛素速效胰岛素 睡前血糖高，睡前血糖高，晚餐晚餐前加速效胰岛素前加速效胰岛素 3个月后，个月后，A1C7%？重复测重复测餐前血糖餐前血糖，如血糖仍不达标，需另加一针；如果，如血糖仍不达标，需另加一针；如果A1C仍未达标，测仍未达标，测餐后餐后2h血糖血糖，以调整餐前速效胰岛素剂量，以调整餐前速效胰岛素剂量 如如空腹血糖达标空腹血糖达标(70-130mg/dL或或3.
15、89-7.22mmol/L)，测午餐前、晚餐前和睡前血糖测午餐前、晚餐前和睡前血糖，根，根据血糖水平加第据血糖水平加第2针，通常针，通常4U起始，每起始，每3天加天加2U直直至血糖达标至血糖达标 否否 是是 否否 是是*不推荐在剂量调整期间使用预混胰岛素；通常只有当速效和中效胰岛素比例接近固定比值时，方可在早餐和/或晚餐前使用预混胰岛素。正常人胰岛素分泌与血糖的关系正常人胰岛素分泌与血糖的关系 小时小时 进餐进餐 进餐进餐 进餐进餐 250 100 70 基础胰岛素基础胰岛素 0 10 20 30 40 50 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血清胰岛素血清胰
16、岛素(mU/L)进餐时胰岛素进餐时胰岛素 血糖水平血糖水平 血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mg/dL)基础胰岛素：控制空腹与非进食状态下的血糖基础胰岛素：控制空腹与非进食状态下的血糖 空腹血糖的意义空腹血糖的意义 空腹血糖对空腹血糖对HbA1c的影响的影响 空腹血糖对餐后血糖及血糖波动的影响空腹血糖对餐后血糖及血糖波动的影响 空腹血糖与胰岛功能的关系空腹血糖与胰岛功能的关系 空腹血糖与心血管并发症的关系空腹血糖与心血管并发症的关系 控制空腹血糖：控制空腹血糖：推动推动A1C治疗达标治疗达标7%的核心的核心 n=290n=290 黑色黑色:空腹高血糖的贡献率空腹高血糖的贡献率(%)白色白色:餐后高血糖的贡献率餐后高血糖的贡献率(%)50%线线 Diabetes care2003;26(3):8815 Yki-jarvinen H et al.the LANMET study.Diabetologia.2006;49(3)442-51 实现达标实现达标A1C7%,控制空腹血糖控制空腹血糖100mg/dl至关重要至关重要 与与2型糖尿病患者相比，对照组型糖尿病患者相比，对照组24小时血糖谱小时血糖谱