1、声嘶与杓状软骨脱位声嘶与杓状软骨脱位 与麻醉相关？与麻醉相关？声嘶声嘶 声音嘶哑（声音嘶哑（Hoarseness 声嘶）声嘶）由于声带的开放或闭合活动的障由于声带的开放或闭合活动的障碍、声带炎症及异常赘生物等所碍、声带炎症及异常赘生物等所引起的发音嘶哑，可伴有失音、引起的发音嘶哑，可伴有失音、呛咳甚至失音。呛咳甚至失音。除了由于麻醉操作所引起如杓状除了由于麻醉操作所引起如杓状软骨脱位、喉返神经阻滞等导致软骨脱位、喉返神经阻滞等导致声嘶，在甲状腺手术、神经外科、声嘶，在甲状腺手术、神经外科、骨科、胸科等手术均可出现声嘶骨科、胸科等手术均可出现声嘶 原因原因 声带粘膜病变：当声带缘一侧或声带粘膜病
2、变：当声带缘一侧或双侧病变，无论炎症、新生物等双侧病变，无论炎症、新生物等.声带质量改变：如声带粘膜下水声带质量改变：如声带粘膜下水肿、出血，声带单侧萎缩，肿、出血，声带单侧萎缩，原因原因 声门闭合不全：声门闭合不全：气流不能较好气流不能较好地被阻塞，而由声门裂漏出，产地被阻塞，而由声门裂漏出，产生湍流，影响振动周期。生湍流，影响振动周期。声带麻痹：声带运动受喉上神经声带麻痹：声带运动受喉上神经外支与喉返神经支配，尤以后者外支与喉返神经支配，尤以后者为主。无论何种原因所致喉返神为主。无论何种原因所致喉返神经病变，均能影响声门运动。经病变，均能影响声门运动。喉软骨肌肉因素：舌骨的移动情喉软骨肌肉
3、因素：舌骨的移动情况影响声音的质量。况影响声音的质量。舌骨周围的舌骨周围的喉外肌活动正常，是咽喉形成良喉外肌活动正常，是咽喉形成良好共鸣管的重要条件。好共鸣管的重要条件。若舌骨不能正常活动，则会影响若舌骨不能正常活动，则会影响构语器官及发声气管的功能，影构语器官及发声气管的功能，影响发声。响发声。其运动纤维支配除环甲肌以外所有喉其运动纤维支配除环甲肌以外所有喉肌，感觉纤维分布至声门裂以下的粘肌，感觉纤维分布至声门裂以下的粘膜，此外还发支参与心丛、肺丛和食膜，此外还发支参与心丛、肺丛和食管丛。管丛。喉返神经穿过纵隔和颈部的外科手术喉返神经穿过纵隔和颈部的外科手术区域，并与外科经常要处理的气管、区
4、域，并与外科经常要处理的气管、食管、颈部大血管等管道紧密相邻。食管、颈部大血管等管道紧密相邻。与气管、大血管及食管相比，喉返神与气管、大血管及食管相比，喉返神经非常容易损伤。经非常容易损伤。动脉瘤、癌肿压迫动脉瘤、癌肿压迫。与麻醉有关的声嘶与麻醉有关的声嘶 喉水肿或声门下水肿喉水肿或声门下水肿 成人喉水肿成人喉水肿1mm，可出现声音嘶哑，可出现声音嘶哑 全麻气全麻气管导管不洁或感染管导管不洁或感染 术中体位的频繁改变术中体位的频繁改变 导管过粗损伤喉头的粘膜下组织导管过粗损伤喉头的粘膜下组织 偶见地卡因溶液致过敏性喉水肿偶见地卡因溶液致过敏性喉水肿 与麻醉有关的声嘶与麻醉有关的声嘶 喉返神经阻
5、滞喉返神经阻滞 常为颈神经丛或臂神经丛阻滞的并常为颈神经丛或臂神经丛阻滞的并发症，主要是针刺的太深，注药压发症，主要是针刺的太深，注药压力太大使迷走神经阻滞，单侧喉返力太大使迷走神经阻滞，单侧喉返神经阻滞者出现声嘶症状在神经阻滞者出现声嘶症状在3060min内大多缓解内大多缓解 与麻醉有关的声嘶与麻醉有关的声嘶 长时间留置气管导管长时间留置气管导管 原因可能是气管套囊压迫甲状软原因可能是气管套囊压迫甲状软骨沟后部之间的喉返神经前支，骨沟后部之间的喉返神经前支，12h的发生率更高。的发生率更高。反复多次插管可出现喉内肉芽肿反复多次插管可出现喉内肉芽肿形成形成 与麻醉有关的声嘶与麻醉有关的声嘶 颈
6、内静脉穿刺颈内静脉穿刺 反复多次试穿均未成功反复多次试穿均未成功 因为颈内静脉位于喉返神经外侧，因为颈内静脉位于喉返神经外侧，几乎平行几乎平行 与手术有关的声嘶与手术有关的声嘶 甲状腺手术：发生率甲状腺手术：发生率2-3%喉返神经解剖变异和移位是损伤喉返神经解剖变异和移位是损伤的主要原因，的主要原因，胸骨后甲状腺肿及巨大甲状腺肿胸骨后甲状腺肿及巨大甲状腺肿可压迫导致损伤可压迫导致损伤 与手术有关的声嘶与手术有关的声嘶 胸科手术胸科手术 胸科手术部位与喉返神经密切相关，胸科手术部位与喉返神经密切相关，左喉返神经在气管食管沟内上升至颈左喉返神经在气管食管沟内上升至颈部的过程中，与周围纵隔、血管组织
7、、部的过程中，与周围纵隔、血管组织、肿瘤等紧密相连。肿瘤等紧密相连。体外循环下动脉导体外循环下动脉导管闭合术。管闭合术。中央型左上肺癌根治术、淋巴管瘤切中央型左上肺癌根治术、淋巴管瘤切除术。除术。电视纵隔镜手术。电视纵隔镜手术。食管癌根治术等手术食管癌根治术等手术。与手术有关的声嘶与手术有关的声嘶 神经外科手术神经外科手术 临近迷走神经走行的手术或需切临近迷走神经走行的手术或需切除部分迷走神经均可出现暂时或除部分迷走神经均可出现暂时或永久性声嘶。永久性声嘶。过去外科医师一直认为迷走神经过去外科医师一直认为迷走神经鞘瘤鞘瘤(schwannoma of vagus nerve,SVN)手术后发生声
8、音嘶哑手术后发生声音嘶哑是不可避免的是不可避免的,手术后无声嘶竟会手术后无声嘶竟会怀疑迷走神经鞘瘤的诊断。怀疑迷走神经鞘瘤的诊断。与手术有关的声嘶与手术有关的声嘶 骨科颈椎手术骨科颈椎手术 颈椎前入路手术可致喉返神经损颈椎前入路手术可致喉返神经损伤。伤。发生率为发生率为0.25-11%，由直接损伤，由直接损伤或牵拉导致，采用颈椎前路钢板或牵拉导致，采用颈椎前路钢板治疗时易于损伤。治疗时易于损伤。右侧喉返神经右侧喉返神经在在C6-7进入食管沟，右侧颈椎前进入食管沟，右侧颈椎前入路钢板容易损伤喉返神经。采入路钢板容易损伤喉返神经。采用左侧手术入路相对安全。用左侧手术入路相对安全。塔皮阿塔皮阿(氏氏
9、)综合征综合征 Tapias syndrome为喉返神经为喉返神经和舌下神经同时损伤麻痹出现喉和舌下神经同时损伤麻痹出现喉咙、颈部疼痛及声嘶等症状，常咙、颈部疼痛及声嘶等症状，常见于肌间沟臂丛阻滞，也可见于见于肌间沟臂丛阻滞，也可见于术中头长时间过度侧偏。术中头长时间过度侧偏。杓状软骨脱位及其防治杓状软骨脱位及其防治 杓状软骨解剖杓状软骨解剖 底的前角名声突底的前角名声突,声带后端附着于声带后端附着于此此 底的外侧角名肌底的外侧角名肌突，为环杓侧肌突，为环杓侧肌和环杓后肌附着和环杓后肌附着之处，影响声门之处，影响声门的开放与关闭的开放与关闭 杓状软骨解剖杓状软骨解剖 杓状软骨位于环杓状软骨位于
10、环状软骨板后上缘，状软骨板后上缘，呈三角锥形，左呈三角锥形，左右各一，顶尖向右各一，顶尖向后内方倾斜，其后内方倾斜，其底部和环状软骨底部和环状软骨连接成环杓关节，连接成环杓关节，在关节面上的滑在关节面上的滑动和旋转可使声动和旋转可使声带张开或闭合带张开或闭合 杓状软骨脱位（杓状软骨脱位（AD）类型）类型 根据脱位的程度可以分为：环杓根据脱位的程度可以分为：环杓关节全脱位、半脱位关节全脱位、半脱位 根据杓状软根据杓状软骨脱位的方向可分为：环杓关节骨脱位的方向可分为：环杓关节左、右脱位；环杓关节前、后脱左、右脱位；环杓关节前、后脱位位 其中以左前半脱位最为常见其中以左前半脱位最为常见 杓状软骨脱位
11、的原因杓状软骨脱位的原因 插管时手法操作失误插管时手法操作失误 保留气管导管时间过长保留气管导管时间过长 拔除气管导管不恰当拔除气管导管不恰当 插胃管不当插胃管不当 特殊插管用具特殊插管用具 继发于某些系统性疾病继发于某些系统性疾病 喉部肿瘤、颈部外伤喉部肿瘤、颈部外伤 插管时手法操作失误插管时手法操作失误 Quick和和Close 的观点一般被接受：的观点一般被接受：气管插管时喉镜片置入过深直接触及杓气管插管时喉镜片置入过深直接触及杓状软骨并向前挑动状软骨并向前挑动 喉镜显露声门，镜片顶端牵拉会厌及杓喉镜显露声门，镜片顶端牵拉会厌及杓会厌褶，使其张力过大，导管碰撞杓状会厌褶，使其张力过大，导
12、管碰撞杓状软骨导致其向前脱位软骨导致其向前脱位 操作者在寻求声门裂隙时导管尖端或操作者在寻求声门裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞杓状软骨管芯直接顶撞杓状软骨 Paulsen认为气管插管只是引起关节认为气管插管只是引起关节囊松驰，充血滑膜挤入关节腔内，致囊松驰，充血滑膜挤入关节腔内，致关节腔内积血，功能障碍关节腔内积血，功能障碍 保留气管导管时间过长保留气管导管时间过长 术后保留气管导管行呼吸支持患术后保留气管导管行呼吸支持患者中者中AD发生率较高发生率较高 原因可能是原因可能是在术后的长期带管过程中，吞咽、在术后的长期带管过程中，吞咽、呛咳等动作使喉头上下移动牵拉呛咳等动作使喉头上下移动牵拉使杓状
13、软骨内收、声带与气管磨使杓状软骨内收、声带与气管磨擦，导致导管损伤粘膜上皮或造擦，导致导管损伤粘膜上皮或造成脱位成脱位 拔除气管导管不恰当拔除气管导管不恰当 Dudley提出杓状软骨向后脱位的提出杓状软骨向后脱位的机制机制:这种损伤不是发生于插管期这种损伤不是发生于插管期间，而是在拔管时，未充分放气间，而是在拔管时，未充分放气的套囊压迫杓状软骨，造成杓状的套囊压迫杓状软骨，造成杓状软骨向后、外移位软骨向后、外移位 国内有报道国内有报道5例病人术后拔管出例病人术后拔管出现现AD，病人自行拔管，病人自行拔管2例，插管例，插管套囊没有放气；医生拔管时忘记套囊没有放气；医生拔管时忘记气囊放气所致气囊放
14、气所致1例例 插胃管不当插胃管不当 部分病人在术前安置胃管后立即部分病人在术前安置胃管后立即出现声嘶、呛咳、吞咽疼痛，可出现声嘶、呛咳、吞咽疼痛，可能系胃管较为粗硬，插管遇到阻能系胃管较为粗硬，插管遇到阻力强行插入致使力强行插入致使AD 有多例报道有多例报道 发现连硬外麻下手术发现连硬外麻下手术患者，术前安置胃管，术后出现患者，术前安置胃管，术后出现声嘶、呛咳、吞咽疼痛，诊断为声嘶、呛咳、吞咽疼痛，诊断为AD 特殊插管用具特殊插管用具 使用使用McCoy喉镜插管术后出现喉镜插管术后出现AD，McCoy喉镜，其镜片前端可弯起，使喉镜，其镜片前端可弯起，使会厌翘起，镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌翘起，
15、镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌褶造成会厌褶造成AD。光索导引管引起。光索导引管引起AD，考虑系盲探过程中管芯直接顶撞杓状考虑系盲探过程中管芯直接顶撞杓状软骨所致。软骨所致。使用喉罩也可出现使用喉罩也可出现AD，喉罩主要通过，喉罩主要通过气囊充气后在喉周围形成密封圈，但气囊充气后在喉周围形成密封圈，但目前喉罩的放置通常是一种盲探技术，目前喉罩的放置通常是一种盲探技术，难免保证会厌不被接触。难免保证会厌不被接触。特殊插管用具特殊插管用具 使用使用McCoy喉镜插管术后出现喉镜插管术后出现AD，McCoy喉镜，其镜片前端可弯起，使喉镜，其镜片前端可弯起，使会厌翘起，镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌翘起，镜片顶
16、端可牵拉会厌及杓会厌褶造成会厌褶造成AD。光索导引管引起。光索导引管引起AD，考虑系盲探过程中管芯直接顶撞杓状考虑系盲探过程中管芯直接顶撞杓状软骨所致。软骨所致。使用喉罩也可出现使用喉罩也可出现AD，喉罩主要通过，喉罩主要通过气囊充气后在喉周围形成密封圈，但气囊充气后在喉周围形成密封圈，但目前喉罩的放置通常是一种盲探技术，目前喉罩的放置通常是一种盲探技术，难免保证会厌不被接触。难免保证会厌不被接触。特殊插管用具特殊插管用具 使用使用McCoy喉镜插管术后出现喉镜插管术后出现AD，McCoy喉镜，其镜片前端可弯起，使喉镜，其镜片前端可弯起，使会厌翘起，镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌翘起，镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌褶造成会厌褶造成AD。光索导引管引起。光索导引管引起AD，考虑系盲探过程中管芯直接顶撞杓状考虑系盲探过程中管芯直接顶撞杓状软骨所致。软骨所致。使用喉罩也可出现使用喉罩也可出现AD，喉罩主要通过，喉罩主要通过气囊充气后在喉周围形成密封圈，但气囊充气后在喉周围形成密封圈，但目前喉罩的放置通常是一种盲探技术，目前喉罩的放置通常是一种盲探技术，难免保证会厌不被接触。难免保证会厌不被接触。特殊