1、天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 复杂冠脉病变围介入期复杂冠脉病变围介入期 抗凝抗凝/抗血小板处理抗血小板处理 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 Department of Cardiology,TEDA International Cardiovascular Hospital and Tianjin Medical University Clinical Cardiovascular College 齐向前齐向前 孙中华孙中华 Nov,2013N
2、ov,2013 天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 导言 血小板活化和聚集在冠脉斑块破裂、血栓形成过程中发挥关键作用，因此积极的抗血小板治疗能使冠心病患者明确获益；血栓治疗包括支架术、远端保护、血栓抽吸和药物，其中药物是关键；经典的双抗治疗是预防PCI相关及自发缺血事件的标准指南推荐疗法；天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 导言导言 复杂冠脉病变介入复杂冠脉病变介入的预后存在诸多变数，其中围手术期抗凝/抗血小板治疗是主要因主要因素素；主要抗
3、血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷、GPb/a受体拮抗剂、普拉格雷和替格瑞洛；凝血酶抑制剂-比伐卢定；复杂病变介入中的使用？复杂病变介入中的使用？天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 病例摘要 男，55岁，高血压数年，但无糖尿病史；5年前LAD植入支架；此次因典型心绞痛10多天住院；心电图III导联小q波；心肌酶学无异常；超声等无异常。天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 入院时心电图（小范围MI？）天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病
4、临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 左冠脉造影左冠脉造影 天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 左冠脉造影 侧支循环良好至右冠脉 天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 右冠脉造影（近端完全闭塞）讨论 1 1 药物治疗；2 即刻介入治疗；3 延期介入治疗；3 外科治疗。天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 导丝通过无困难 天津医科大学心血管病
5、临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 右冠脉近端血栓 天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 讨论 2 1 继续进行；2 血栓抽吸后继续进行；3 加用欣维宁后继续进行；4 加用欣维宁并血栓抽吸后继续进行 5 终止手术。天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 继续（无抽吸和药物干预）天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前
6、植入第一枚支架 球囊预扩 天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 植入第一枚支架后 支架释放后患者出现剧烈胸痛，伴心率减慢（40次/分），血压下降（60/40 mmHg），大汗和烦躁；心电监测导联示ST段抬高；升压及对症处理后血压和心率恢复，但胸痛症状持续，ST段未恢复。天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 慢血流（血栓）天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 讨论 3 1
7、 继续支架植入；2 冠脉内欣维宁后继续支架植入；3 血栓抽吸和/或冠脉内欣维宁后继续支架植入；4 冠脉内欣维宁后终止手术。天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 继续支架（欣维宁）第二和第三枚支架 天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 第四枚支架 天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心
8、血管病医院 齐向前齐向前 最终造影结果 天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 最终造影结果 慢血流消失，TIMI血流良好，但后降支消失 天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 请点评 诊断？介入适应症？怎样避免慢血流？植入支架的评价？最后结果？你的治疗策略？天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 术后临床 胸痛症状持续15小时；ST抬高持续时间9小时；II、III和avF：
9、QS波；“心肌酶升高”心脏超声？天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 介入结束时心电图 天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 心电图（介入后第七天）天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 病例点评 冠脉次全/完全闭塞合并重度血栓病例，病史10天（ACS）；侧支循环建立，无严重/大范围MI证据，冠脉介入开通右冠脉闭塞血管为第一选择；术中发现血栓，应尽量早期使用GPb/a受体
10、拮抗剂等药物，和受体拮抗剂等药物，和/或血或血栓抽吸；栓抽吸；天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 病例点评 第一枚支架后出现症状时是手术重要拐点；大量的栓子闭塞冠脉三级以远血管，产生慢血流，使本已经有着良好的血液灌注的血管完全和长时间的闭塞，导致了新的真正意义的严重/大范围的MI；第二枚支架植入及以后的操作特别是最后一枚支架后完全闭塞了后降支无疑更加重了MI的范围。天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 病例点评 ACS诊断明确，介入绝对适应症
11、；导丝通过后发现血栓时应该尽早应用药物和/或血栓抽吸；第一枚支架释放后患者出现严重症状和慢血流应加用药物，并停止介入治疗，因为原来既是闭塞病变并有良好的侧支循环；第四枚支架应延后择期植入或处理后降支开口病变后植入。天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 如果此例无右冠脉闭塞，仅严重狭窄，TIMI血流2或3级 则在第一枚支架后，恢复冠脉血流后停止进一步介入治疗；加强抗凝抗/血小板治疗1或或2周周后再行器械介入。天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前
12、GPb/a受体拮抗剂-替罗非班 相比单用双抗治疗，联用GPb/a受体拮抗剂显著降低PCI患者院内、30天和长期死亡风险，在置入药物洗脱支架的患者中更为显著；但出血风险显著增高；早期常规应用无显著获益，仅减少梗死面积。天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 新型抗血小板药物-普拉格雷(prasugrel)2009年FDA批准上市的新型噻吩吡啶类血小板ADP受体拮抗剂，作用机制同氯吡格雷，但其代谢活性成分效率更高；负荷剂量60mg即可达到比氯吡格雷300mg更快速、持久的抗血小板作用，常规剂量：负荷量60mg，维持量10mg
13、/d；抗血小板疗效增强，出血风险增高，适用糖尿病尤其是使用胰岛素的糖尿病患者。天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 新型抗血小板药物-替格瑞洛(BRILINTA or Ticagrelor)2011年FDA批准上市的非噻吩吡啶类ADP受体拮抗剂，能选择性、可逆性抑制血小板表面P2Y12受体；不需要代谢活化即具有活性，人体内吸收快，起效迅速；负荷量180mg，维持量90mg每日2次；常见不良反应是呼吸困难、各种出血事件，其它少见的不良反应包括缓慢心律失常、尿酸和肌酐水平升高等。天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血
14、管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 新型抗血小板药物-替格瑞洛(BRILINTA or Ticagrelor)PLATO研究抗栓疗效显著，出血风险较低：临床研究亚组分析，预防卒中无明显获益；UA患者获益不明显；对于药物治疗的ACS患者，7天之内获益不显著；FDA批准替格瑞洛上市时同时给予黑框警告，和其他抗血小板药物一样有时会导致明显，甚至是致命出血；阿司匹林大于100mg降低替格瑞洛疗效。天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 新型凝血酶抑制剂比伐卢定(bivalirudin)（HORI
15、ZONS-AMI）一年随访结果 3602例患者，比伐卢定组（n=1800）；对照组（n=1802）:比伐卢定组净不良临床事件发生率低于对照组，严重出血发生率也较低；比伐卢定组的心脏性死亡率以及全因死亡率低于对照组。天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 小结、体会和有争议的问题 在充分权衡年龄性别公斤体重近期出血病史，或是否存在活动性隐形的胃肠出血性病变等利弊的情况下，常规双抗方案，复杂病变三联抗；氯吡格雷用法，术前5天连续75毫克/日，6小时300毫克，2小时600毫克负荷量，术后维持75毫克/日，复杂病变150毫克/
16、日1-3月；天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 小结、体会和有争议的问题 三联抗GPb/a受体拮抗剂-替罗非班；急诊PCI：决定介入治疗前即刻静脉负荷量45 g/kg，或5 ml/50kg，时间超过3分钟，随后0.050.075 g/kg/min，或34 ml/50kg/h，维持输入3648小时择期PCI：决定介入治疗前仅输入维持剂量（0.050.075 g/kg/min，或34ml/50kg/h）-3648小时；停用替罗非班后加入陪达50毫克，2次/日，3-6月；PCI术中术后肝素及皮下低分子肝素钙按常规方案。天津医科大学心血管病临床学院天津医科大学心血管病临床学院 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 齐向前齐向前 研究设计（泰达血栓注册）急诊或择期使用DES的PCI患者 n=3063 双联组(标准剂量阿司匹林+氯吡咯雷治疗)n=1164（04年3月至06年10月）三联组 (小剂量替罗非班+标准剂量阿司匹林+氯吡咯雷)n=1899（06年11月至10年11月）主要终点为术后30天内急性亚急性支架内血栓