1、家庭医生签约式服务知晓率及满意度调查问卷1.您听说过“家庭医生签约服务”吗？ A. 听说过 B. 没听过 2.您是通过哪些途径了解到“家庭医生签约服务”的？A. 新闻媒体 B. 网络宣传 C. 宣传活动 D. 宣传品 E.医务人员 F.居民区宣传栏 3.您知道到那里可以知道您的家庭医生吗？（多选）A. 中心门诊 B. 居委会公示栏 C.居民楼一楼进楼处 4.您是否愿意与社区卫生服务机构签署家庭医生式服务协议书？A. 愿意 B. 不愿意5.您身体不适时首次就诊是否会首先选择社区卫生机构？A. 愿意 B. 不愿意 C.根据病情以下为已签约居民调查：6.您签署协议书后，您的家庭医生是否给您做了家庭健
2、康评估及个性化健康规划？ A. 已做 B. 未做7.您的家庭医生为您建立过健康档案吗？A. 建立过 B. 不清楚 C. 没有建立过 D.以前建立过8.您参加过家庭医生组织的健康教育讲座及咨询活动吗？A. 经常参加 B. 参加过一次 C. 从未参加 9.您收到过家庭医生发放的健康教育材料吗？A.收到过 B.没收到过10.您的家庭医生是否会经常了解您的血压、血糖情况，并会给予用药或生活方式指导？ A. 经常 B. 偶尔 C.从未有过11.当您遇到社区卫生机构无法解决的问题，家庭医生是否帮助您转诊二三级医院？ A.有过 B.从未有过12.您是否知道可以在家中上网或到服务站到长宁区居民健康咨询平台（医
3、健通）查询自己的健康档案？A.知道 B.不知道 13.你是否知道您的家庭医生固定的门诊时间，并预约前往就诊？A.知道，愿意 B. 不知道也不愿意 C.不知道，但是愿意 14.请问您的家庭医生是谁_15.请您对您的家庭医生服务的综合满意程度打分？（选一个数字）非常不满意 非常满意 （0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）16.家庭医生服务对您及您的家庭成员健康状况有帮助吗？（选一个数字）无帮助 非常有帮助 （0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）填写完毕，非常感谢您能配合我们完成此次调查，您的意见会是我们今后改进的方向，最后请您填写您的基本信息，谢谢！被调查者姓名_ 调查者姓名_被调查者所在居委_ 调查时间_ 艺新社区卫生服务中心
