1、重症肌无力肌无力危象重症肌无力肌无力危象 重症肌无力的重症肌无力的肌无力危象及处置肌无力危象及处置 MG 的肌无力危象(Myastheniccrisis)是 MG 导致死亡的直接原因。因此，对肌无力危象的定义、分型、临床表现与救治方法均应熟练掌握，一旦发生肌无力危象则能做到及时判断危象的亚型，并给予合理的救治。定义 肌无力危象是指 MG 病人本身病情加重或治疗不当引起呼吸肌无力所致严重呼吸困难状态，MG 危象的总发生率为 15。分型 肌无力危象 由于 MG 本身发展或抗胆碱酯酶药物不足，导致安全系数降低，呼吸肌无力而致呼吸困难，则为肌无力危象，在重症肌无力危象中约占 95。临床表现为吞咽、咳嗽
2、不能，呼吸窘迫、困难乃至停止的危机状态。体检可见瞳孔扩大，浑身出汗、腹胀、肠鸣音正常和新斯的明注射后好转的特点。胆碱能危象 在 MG 治疗过程中，若因胆碱酯酶抑制剂用量过大，乙酰胆碱在神经一肌肉接头处积聚过多，持续作用于 AChR，使突触后膜持续过度去极化，复极化过程受阻，其绝对和相对不应期延长，神经肌肉接头处发生胆碱能阻滞而致呼吸肌无力状态。这在 MG 危象中约占 4。临床上往往是由于抗胆碱酯酶药物过量所致，除肌无力外，病人瞳孔缩小，浑身出汗，肌肉跳动，肠鸣音亢进，肌注新斯的明后症状反而加重等特点。反拗性危象又名无反应性危象。顾名思义，此种危象对胆碱酯酶抑制剂治疗无反应，其发病机制等不如前两
3、型清楚，在 MG 危象中约占 1。往往是由于感染、中毒和电解质紊乱所引起，应用抗胆碱酯酶药物后可暂时减轻，但很快又加重。在 MG 危象诊断确立后，理论上应使用腾喜隆试验来进一步鉴别患者属于哪型肌无力危象，但实际上，难以分清确切归属，也无指导治疗的价值，因为，无论是何种类型的危象，其治疗手段相似。表 1 列出 3 种肌无力危象的临床鉴别要点。肌无力危象的治疗 治疗的原则 及早发现肌无力危象的迹象，如果有呼吸困难应该尽快监测动脉血气，判断是否有二氧化碳潴留，从而尽快判断是否存在呼吸衰竭。如果存在呼吸衰竭则应该积极治疗呼吸衰竭，维持生命体征，以及治疗和预防感染，等待患者的自发恢复，一般需时数天到数周
4、。辅助呼吸是关键 要想逆转肌无力危象，挽救生命，不能仅靠抗胆碱酯酶药物来达到治疗目的，必须认识到呼吸机辅助呼吸是惟一有效的方法，如果条件不允许，尽快考虑呼吸机辅助呼吸。先行气管插管给予正压呼吸机维持呼吸，同时停用胆碱酯酶抑制剂。预防和治疗感染 多见的为肺部感染，另外，肌无力危象患者同时有吞咽困难，易造成口腔分泌物吸入，应加强护理和感染的预防。胆碱酯酶抑制剂 人工呼吸开始后立即停用胆碱酯酶抑制剂，直至患者发热和其他感染症状消失，以及自发呼吸恢复和无需呼吸机辅助时，方可再开始使用胆碱酯酶抑制剂。大剂量免疫球蛋白和血浆置换术治疗 有条件时可以应用，可以加快脱机的时间。另外，为了尽快脱机也可以使用激素
5、冲击治疗。呼吸机辅助呼吸 肌无力危象的致命原因是呼吸肌麻痹，导致通气功能丧失，继而导致呼吸衰竭。因此，肌无力危象的有效治疗就是及时使用呼吸机辅助呼吸，及时改善患者的通气功能，在此重点阐述呼吸机辅助呼吸的相关问题。适应证 重症肌无力各型危象导致的呼吸衰竭。呼吸衰竭的定义 呼吸功能严重障碍，不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴有或不伴有二氧化碳潴留，并引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。治疗方法 最好用经鼻气管插管，因其管径较小，不易因压迫气管内脱而致损伤，可保留时间较长，可减少气管切开的机会。选用适当的呼吸机辅助呼吸：潮气量：710ml/kg，呼吸频率：1220 次/分。置 NCU 室内作全
6、套监护。必要时，用记录仪作纸面记录，以供进一步分析。开始期间，应每2 小时作血气分析 1 次，以供呼吸机调节之参考。注意事项 对危象性质一时难以分清者，建议停用胆碱脂酶抑制剂一段时期，这既利于其危象性质的确诊，同时又可使神经一肌肉接头处得到充分休息而利于治疗。鼻饲：以保证必须的口服药物应用及营养维持之需要。气囊定期放气，每 4 小时 1 次，以避免因气管内膜长期受压、缺血而致损伤。气管内滴药：氯霉素眼药水和生理盐水 2ml，每 2 小时 1 次；以防气管内继发感染。雾化吸入：生理盐水 20ml 随机雾化吸入，每 4 小时 1 次。定时经气管插管快速注入生理盐水以刺激患者咳嗽，并及时翻身、拍背，
7、以利其呼吸道分泌物排出，减少呼吸道感染的机会和利于呼吸道感染之控制。停机指标：肌无力明显好转，无缺氧和二氧化碳潴留，能咳痰，连续气道正压(CPAP)通气，CPAP 水平减至 35cmH2O 以下时，患者能较长时间维持理想血气而无呼吸困难即可脱机。特别强调：对患者的手部应作物理约束，因患者当时会有耳堵、喉部特别不适及濒死感，可能出现无法控制的自行拔除气管插管，这将导致无法弥补的损失，这点应特别向患者家属交代，希望取得家属谅解和合作。肌无力危象的预防 MG 危象本身不能预防，但避免下列诱发因素可预防 MG 症状恶化乃至发生肌无力危象：情感压力、情绪激动、高温、发热、疾病(特别是感冒、呼吸道感染、肺
8、炎和牙周脓肿)、外伤和手术、低血钾(如应用利尿剂、呕吐等)、过劳特别是过度的体力劳动和用力。应该尽量避免使用下列药物，以免导致肌无力加重。某些抗生素 包括氨基糖苷类抗生素，如链霉素、双氢链霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素、紫霉素、杆菌肽、多黏菌素等，这些药可以抑制乙酰胆碱产生和释放，其他类似的制剂也应该慎用，上述药物有肾功能不全者应禁用。抗肌肉痉挛药物 如治疗运动疾病的 trihexyphenidyl。肾上腺能阻滞剂 如心得安、噻吗心安，甚至类似的滴眼也会使 MG 症状加重。肌肉松弛剂 如箭毒和 D简箭毒碱。去极化药物 如十甲季胺、丁二酰胆碱。膜稳定剂 如乙酰内脲类、奎宁、奎宁丁、普鲁卡因酰胺、异搏定等。锂制剂 如碳酸锂。青霉胺 吗啡和镇静剂等呼吸抑制剂 应慎用，但安定相对较安全。肾上腺皮质激素和甲状腺素 可使病情暂时恶化。另外，灌肠可致猝死：灌肠可能致 MG 患者猝死，其机制不详。胆碱酯酶抑制剂使肠道张力增高，其猝死可能与张力增高的肠道突然牵张所引起的反射有关。