1、 下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗 何谓动脉硬化闭塞症 动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosis obliterans,ASO）是指动脉壁因粥样硬化引起的慢性动脉闭塞性疾病，以下肢最常见，本病多见于中老年男性，发病率呈逐渐增高趋势。危险因素危险因素 家族史家族史 年龄（男性年龄（男性4545岁，女性岁，女性5555岁）岁）吸烟吸烟 肥胖肥胖 运动少运动少 生活不规律生活不规律 过度紧张（工作、生活压力大）过度紧张（工作、生活压力大）饮食不健康饮食不健康 下肢动脉硬化闭塞症有何表现下肢动脉硬化闭塞症有何表现 症状 临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。初起症状是患肢发凉、麻木、感觉异
2、常、间歇性跛行等。发展后可出现静息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节僵硬等症状。主髂动脉闭塞的男性患者常有阳萎。体征 体检有缺血肢体肤色苍白、发花，皮肤皱缩、干燥有鳞屑、趾甲增厚、体毛脱失、肢体肌肉萎缩等。触诊皮温凉、厥冷，闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或消失，末梢血管充盈时间延迟。严重缺血者肢体感觉、运动功能丧失、垂足、局部皮肤溃疡甚至肢体坏疽。CLI（critical limb ischemia）的自然病程 CLI患者的一年死亡率20%，近一半病例为救肢需要手术治疗。未手术的CLI的病例，6月内的截肢率达到40%对于间歇性跛行患者，5年死亡率50
3、；CLI患者，5年死亡率70 80%的患者死于血管事件，其中60%死于冠脉事件，10%死于卒中 如此高的死亡率，主要是心脑血管事件，但却往往被临床忽视 如何正确掌握手术适应征?评估疾病的临床临床分期与分级 临床症状-(fontaine,Rutherford)病变特点-(TASC)评价患者的合并症（伴发疾病）心、脑、肺等重要脏器功能、伴有糖尿病的情况 判断患者的生命预期 综合评价治疗风险与获益 年龄与合并症（恶性肿瘤、偏瘫等）对治疗的影响 了解患者的生活质量要求 单凭影像检查不单凭影像检查不能确定外科治疗能确定外科治疗 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 下肢缺血的分级和分期 髂动脉病变的形态
4、学分级：A：（单侧或双侧）髂总或髂外动脉的小于3公分的狭窄性病变 B：单节段的310公分病变，未涉及股总动脉 髂总动脉和（或）髂外动脉总和不超过5公分的2处病变，病变不累及股总动脉 单侧髂总动脉闭塞 一般认为，上述2级是介入操作的理想情况。C：双侧髂总动脉和（或）髂外动脉狭窄长度在510公分，不涉及股总动脉 单侧髂外动脉闭塞，未累及股总动脉 单侧，涉及股总动脉的髂外动脉病变 双侧髂总动脉闭塞 D：涉及髂总、髂外、股总动脉的多节段病变，通常大于10公分 单侧髂总动脉和髂外动脉闭塞 双侧髂外动脉闭塞 涉及主动脉和双侧髂动脉的广泛性病变 髂动脉病变患者，同时具有AAA或者其他病变需要主动脉或髂动脉手
5、术治疗的 下肢动脉硬化闭塞症的物理检查下肢动脉硬化闭塞症的物理检查 Doppler Doppler 彩超彩超 MRA MRA CTA CTA DSADSA 下肢缺血治疗方案 1 1、消除心血管危险因素（降脂、降糖、消除心血管危险因素（降脂、降糖、戒烟等）戒烟等）2 2、运动锻炼有助于侧枝循环的建立、运动锻炼有助于侧枝循环的建立 3 3、药物治疗（中西医结合治疗）、药物治疗（中西医结合治疗）4 4、手术及介入治疗、手术及介入治疗 5 5、探索生物、探索生物 治疗的新方法治疗的新方法 一般治疗：一般治疗：控制动脉硬化闭塞症的好发因素控制动脉硬化闭塞症的好发因素 戒烟；控制高血压病；降血脂治疗；戒烟
6、；控制高血压病；降血脂治疗；严格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治疗严格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治疗 的关键；的关键；注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或 理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死；理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死；患肢运动法和高压氧治疗；患肢运动法和高压氧治疗；肥胖、缺氧、维生素肥胖、缺氧、维生素C C 缺乏、精神紧张、情绪缺乏、精神紧张、情绪 激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓和镇痛治特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗等。其目
7、的是防止自体动脉或转流血管血栓形成，促进疗等。其目的是防止自体动脉或转流血管血栓形成，促进侧枝循环的形成。侧枝循环的形成。肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物，同，应选择镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物，同时可加用催眠药物。时可加用催眠药物。重症下肢缺血（CLI）的手术适应征 没有明显手术风险和严重合并症的患者，均应考虑积极的手术或腔内治疗 手术还是腔内治疗？主要依据TASC（病变特点为主要依据）病人全身情况、合并症情况 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 TASC分型对手术方式的指导
8、意义 TASC A级：腔内治疗 TASC B级：倾向于腔内治疗 TASC C级：倾向于手术治疗 但要考虑到合并症，手术医师的经验和患者的全身情况，如果条件不适合，也可以进行腔内治疗 TASC D级：外科手术治疗 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 病变分型与方案的选择（病变分型与方案的选择（A）A型：单侧狭窄/=10cm 单侧闭塞/=5cm 选择方案：首选血管腔内技术 对于无症状的A型病变，不建议作预防性的干预。病变分型与方案的选择（病变分型与方案的选择（B）B型：多个病变（狭窄或闭塞），每个/=5cm 单个狭窄或闭塞/=15cm，不累及膝下腘动脉 单个或多个病变，没有连续的胫动脉来提高远端
9、旁路的流量 严重钙化性闭塞15cm，伴或不伴严重钙化 在两次腔内治疗后狭窄或闭塞复发仍需要治疗 选择方案：优先选择开放手术治疗 但伴有高危因素时应该先选用腔内技术 同时应考虑手术医师的经验 病变分型与方案的选择（病变分型与方案的选择（D）D型：慢性的整个股总动脉或股浅动脉闭塞（20cm,可累及腘动脉）慢性的整个腘动脉和三分叉近端闭塞 选择方案：首选手术治疗（动脉旁路术）股浅动脉、腘动脉股浅动脉、腘动脉PTA 成功率89%to 95%.1 年通畅率47%to 71%5 年通畅率26%to 48%.主要影响预后的指标：临床分期 病变形态 病变长度 流出道情况 股腘动脉支架 支架的一期通畅率 一项非
10、随机的列队研究：1年P通畅率49%to 81%一项荟萃分析：3年通畅率63%to 66%.一项前瞻性随机临床试验：股浅动脉段病变，一期行镍钛合金自膨支架的中期疗效明显优于一期单一行球囊扩张 63%VS 37%（P=0.01）。股浅动脉狭窄的腔内治疗 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 股动脉局限性闭塞病变的腔内治疗 Occlusion of SFA 股浅动脉闭塞的腔内治疗 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 下肢动脉旁路术下肢动脉旁路术 自体静脉：作为腹股沟下动脉旁路术的首选材料；原位移植与倒置移植通畅率没有明显差别 自体静脉不足时，PTFE在膝上搭桥中，可以接受；通畅率较自体静脉稍差；对
11、于膝下旁路术，应采用复合材料 如果没有合适的静脉材料，而截肢的可能性很大时，可以考虑使用人工血管材料作为股胫后动脉搭桥的材料，但建议使用如动静脉瘘或静脉补片等辅助措施 股腘动脉旁路术 股浅动脉闭塞，大隐静脉原位旁路术 残余交通支 下肢动脉多节段病变：-髂动脉支架+股腘动脉搭桥术 Stent Bypass 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 髂、股动脉多节段闭塞:髂-股-腘动脉人工血管旁路术 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 手术手术 VS 介入介入 前瞻性、随机对照研究：对263例PTA或血管旁路术，4年的生存率、通畅率、保肢率，均无显著差异 但长段病变，旁路术1年通畅率显著高于PTA（
12、82%.vs.43%)Lancet 2005;366(9501):1925-1934 手术手术 VS 介入介入 对100例股浅动脉闭塞随机的覆膜支架Viabahn（Gore-Tex）和人工血管搭桥（膝上旁路）的前瞻性研究：1年的一期通畅率分别为73.5%和74.2%，二期通畅率分别为83.9%和83.7%*J Vasc Surg 2007;45:10-16 关于手术与介入？不能说哪个好，哪个不好；应当根据病人情况、病变特点等综合考虑 近年来，腔内治疗受到越来越多的关注 任何考虑到要手术的病人，都应当想到可否腔内治疗；任何因合并症不能耐受手术的病人，都应当考虑是否可以尝试腔内治疗。CLI的外科治疗的外科治疗 选择哪种治疗方法？选择哪种治疗方法？腔内治疗？腔内治疗？or or 手术治疗？手术治疗？病人的症状和伴随疾病作为选择治疗方法病人的症状和伴随疾病作为选择治疗方法的依据的依据 TASC具有重要临床指导意义具有重要临床指导意义