1、医师重新执业注册申请审核表姓 名: 张 X X 医 师 资 格 级 别: 执业医师类 别: 临床医师资格证书编码: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX原医师执业证书编码: XXXXXXXXXXXXXXX新医师执业证书编码:填表时间: XXXX 年 X 月 X 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1、 本表供重新申请医师执业注册使用。2、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、 封面、表13由申请人填写，表45由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、 申请执业级别请选填执业医师
2、或执业助理医师。6、 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、 学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、 取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。10、 填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。11、 如填写内容较多，可另加附页。12、 考核和培训机构意见一栏中须如实填写培训地点、起始具体时间、考核结果。并由培训机构负责人签字并加盖单位公章。姓 名张 X X性 别 男 近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月XXXX年X月民 族汉学 历所学系、专业临床医学通
3、讯地址及邮政编码X X 省 X X市 X X 区 X X 路 X X 号 518000现从事职业医师专业技术职务任职资格副主任医师联系电话XXXXXXXXXXX身份证号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX原执业机构名称及登记号深圳市XX医院（登记号 XXXXXXXX-X44030XXXXXXXX）原执业机构地址深圳市X X区 X X 路 X X 号邮政编码518000原执业级别执业医师原执业类别临床何时何地因何种原因受过何种处罚或处分执业医师个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人XXXX年X月-XXXX年X月深圳市 XX 医院 XX 科副主任医师X X X(按实际工作经历填写
4、)上一次注册的时间、审批机构及执业证书编码上次注册时间：XXXX年X月X日审批机构：XX市卫生局执业证书编码：XXXXXXXXXXXXXXX注销注册的原因、时间中止医师执业活动满二年注销时间：XXXX年X月X日重新申请执业注册的理由需重新执业拟执业机构名称及登记号 深圳市XX医院（登记号 XXXXXXXX-X44030XXXXXXXX）拟执业机构地址深圳市X X区 X X 路 X X 号邮 政编 码 518000拟执业类别临床身体和健康状况良好业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果XXXX年X月-XXXX年X月 于深圳市 XX 医院 X 科进行 X 科专业培训，经 X 科专业技术考核
5、，考核结果“合格”。其他需说明的问题（填写申请人对执业范围的要求）继续从事 X 科专业 申请人签字： 张 X X XXXX 年 X 月 X 日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）该医师于 XXXX年X月-XXXX年X月 于我 医院 X 科 进行 X 科专业培训，经X 科专业技术考核，考核结果“合格”。印 章 负责人： X X X XXXX 年 X 月 X 日拟执业机构意见级别：执业医师类别：临床拟聘用科目：X 科印 章负责人： X X X XXXX 年 X 月 X 日深圳市医师协会核准意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日医师执
6、业证书编码执业医师 XXXXXXXXXXXXXXX执业助理医师备 注深圳市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明姓名张X X性别男出生年月XX年X月近期二寸免冠正面半身彩色照片毕业学校XXX医学院毕业年月XX年X月医学学历本科所学系专业临床医学住所地址X X 省 X X市 X X区 X X 路 X X 号邮政编码518000联系电话XXXXXXXX移动电话XXXXXXXXXXX医师资格证书编码医师级别（执业医师、执业助理医师）执业医师医师类别（临床、中医、口腔、公共卫生）临床拟聘用单位名称深圳市XX医院执业范围X 科拟聘用单位地址深圳市 X X区 X X 路 X X 号任职经历XXXX年X月-XX
7、XX年X月 深圳市XX医院 X科 担任副主任医师聘用单位意见同意聘用。 负责人签名： X X X （公章） XXXX 年 X 月 X 日备注广东省医师执业注册健康体检表姓 名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见：签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次分脉搏次分血压 mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外科身 高厘米体 重千克医师意见：签名：皮 肤淋巴结头、
8、颈甲状腺脊 柱四肢肛 门生殖器其 他辅助检查结果胸 片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残病 说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章 体检日期： 年 月 日 医师签名： 填表日期： 年 月 日执业机构意见 执业
9、机构盖章负责人签名： 填表日期： 年 月 日 贴身份证复印件（正反面）深圳市医师重新注册应提交的材料1. 医师重新执业注册申请审核表(本人签名原件1份)； 2. 近期小二寸免冠正面半身彩色照片2张 ；3. 医师资格证书（复印件1份，验原件）；4. 申请人身份证明(身份证或户口本，复印件1份，验原件)； 5. 深圳市内具有健康体检资格的，非申请人拟工作的医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检证明(复印件1份，验原件)； 6. 深圳市医疗、预防、保健机构的聘书或聘用合同或拟聘用证明等材料(复印件1份，验原件)； 7. 县级以上卫生行政部门指定的医疗、预防、保健机构或组织出具的经3至6个月培训的业务水平考核结果证明(原件1份)。8. 非申请人本人办理注册事项的，须提交授权委托书（原件1份）、委托人身份证和被委托人身份证（复印件1份，验原件）。 11