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医务人员控烟知识、行为调查表.docx

1、医务人员控烟知识、态度、行为调查表调查前言:尊敬的同事:您好!我们在全国开展创建无烟医院活动,需要了解您本人吸烟、帮助病人戒烟以及医院开展控烟工作的情况,特请您填写这张调查表。您的答案没有对错之分,旨在为我们提供有效数据和如何采取有效的干预措施。本问卷分四个部分,整个调查大约需要10分钟。谢谢您的合作!注意事项:(1)每个医务人员一套调查表,请您认真如实填写;(2)请用钢笔或圆珠笔在您选定的项前打;(3)用文字或数字填写的项目请填在指定的下划横线上。谢谢您的合作!年月日问卷编号:填表人姓名所在科室核查人姓名第一部分吸烟情况A1您吸烟吗?1)现在吸烟(指每天吸一支以上,连续六个月以上)(跳至A4

2、)2)偶尔吸烟(吸烟,但不是每天吸,或连续不足六个月)(跳至A4)3)以前吸,现在戒烟了(跳至A2)4)从不吸烟(跳至B1)A2您戒烟多长时间?年A3您戒烟主要考虑了以下哪些原因?(多选,“是”打,下同)A31自己的健康A32家人的健康A33医生的形象A34医院的规定A35其他:跳至B1A4您吸烟多长时间?月A5您现在平均每天吸多少支烟?支A6您在诊治病人时吸烟吗?(打)1)从不2)有时3)经常A7上班时您在下列地方吸过烟吗?(多选,打)A71楼外面1)是,0)否A72走廊内1)是,0)否A73办公室里1)是,0)否A74洗手间里1)是,0)否A75其他1)是,0)否A8您曾经认真地戒过烟吗?

3、1)从来没有(跳至A10)2)1次3)25次4)5次以上A9您戒烟主要考虑了以下哪些原因?(多选,打)A91自己的健康1)是,0)否A92家人的健康1)是,0)否A93医生的形象1)是,0)否A94医院的规定1)是,0)否A95其他1)是,0)否A10您有近期戒烟的打算吗?1)有2)没有第二部分帮助吸烟者戒烟情况B1在诊疗时,您是否主动询问病人的吸烟情况?1)经常(跳至B3)2)病人疾病与吸烟相关时才询问3)很少4)从不B2请问您不询问的主要原因是什么?(多选,打)B21因为病人的病情和吸烟无关B22没有规定医生必须在诊断时询问病人的吸烟情况B23吸烟对健康的危害较小B24吸烟对健康的危害较小

4、B25其他(请用文字描述)B3如果您知道病人吸烟,你会建议病人戒烟吗?(打)1)从不2)有时3)经常B4您是否听说过戒烟药物?(打)1)听说过2)没听说过(跳至B7)B5您是否曾给病人使用过戒烟药物?(打)1)是2)否(跳至B7)B6您使用过哪些戒烟药物(多选,打)B61尼古丁替代品1)使用过,2)没有使用过B62盐酸安非他酮1)使用过,2)没有使用过B63伐尼克兰1)使用过,2)没有使用过B64其他,请注明:1)使用过,2)没有使用过B7近一个月来,有多少病人主动向您寻求过戒烟帮助?人第三部分知识和态度C1您知道世界卫生组织烟草控制框架公约吗?(打)1)知道,培训学习过2)知道,听说过3)不

5、知道C2您是否同意以下说法?(多选,打)C21低焦油、低尼古丁的烟对身体的危害小1)是2)否9)不知道C22过滤嘴可以降低吸烟的危害1)是2)否9)不知道C23被动吸烟对健康的危害很小1)是2)否9)不知道C24吸烟成瘾是一种慢性疾病1)是2)否9)不知道C25医生应是不吸烟的榜样1)是2)否9)不知道C26应该在医院室内全面禁止吸烟1)是2)否9)不知道C27不直接接触病人的医院员工可以在医院室内吸烟1)是2)否9)不知道C28医生应主动向病人提供戒烟服务1)是2)否9)不知道C3您所在的医院有什么样的禁烟规定?1)不能在室内任何区域吸烟2)只能在室内某些区域吸烟3)没有规定或限制9)不知道

6、C4您家里可能吸烟吗?1)不能在家里任何地方吸烟2)只能在家里某些地方吸烟3)家里任何地方都能吸烟9)不知道C5对下面的每一个公共场所,您认为应该有怎样的禁烟规定?(打)C51医院1)室内全部禁烟2)室内部分禁烟3)不需要禁烟9)不知道C52工作场所1)室内全部禁烟2)室内部分禁烟3)不需要禁烟9)不知道C53学校1)室内全部禁烟2)室内部分禁烟3)不需要禁烟9)不知道C54餐厅1)室内全部禁烟2)室内部分禁烟3)不需要禁烟9)不知道C55酒吧1)室内全部禁烟2)室内部分禁烟3)不需要禁烟9)不知道C56公共交通工具1)室内全部禁烟2)室内部分禁烟3)不需要禁烟9)不知道C57政府办公机构1)

7、室内全部禁烟2)室内部分禁烟3)不需要禁烟9)不知道C6您认为吸烟与下列疾病有什么关系?(打)C61肺癌1)相关2)可能相关3)不相关9)不知道C62肺气肿1)相关2)可能相关3)不相关9)不知道C63冠心病1)相关2)可能相关3)不相关9)不知道C64脑卒中1)相关2)可能相关3)不相关9)不知道C65男性性功能障碍1)相关2)可能相关3)不相关9)不知道C66骨质疏松1)相关2)可能相关3)不相关9)不知道C67早产或胎儿畸形1)相关2)可能相关3)不相关9)不知道C68脉管炎1)相关2)可能相关3)不相关9)不知道C7您参加过戒烟方法的培训吗?(打)1)参加过2)未参加过第四部分基本信息D1性别:1)男2)女D2您的出生年月?年月D3您是最高学历?(打)1)中专以下2)中专3)大专4)本科5)硕士及以上D4您的技术职称?(打)1)未评职称2)初级3)中级4)副高级5)高级D5您在哪个科室工作?(打)1)内科2)外科3)妇产科4)儿科5)口腔6)眼科7)耳鼻喉科8)中医9)全科10)其他科室(请注明):调查结束,谢谢您的合作!

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