1、医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请单位 （章）法定代表人 （章）(主要负责人) 登记号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1医疗机构代码 按照卫办发2002117号文件卫生机构（组织）代码分类代码证的通知的有关规定填写.3、表1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1服务对象 填写要求同4。 6、表1法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、
2、表2在每项空格中填写相应项目的人数。 8、表2管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。 9、表2康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10、表3普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11、表4出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出 院 人 数 12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用
3、总数（元） 上 一 年 全 年 出 院 总 人 数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出 院 者 平 均 住 院 日表1 医疗机构简况医疗机构名称 XXX(与医疗机构执业许可证一致)开业日期 xx 年 xx 月登记号（医疗机构代码）所有制形式 （1）国营 （2）集体经济经营 （3）私营 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属（7）乡（镇）属
4、 （8）村属 （9）其他 （ ）主管单位名称: XXX(据实填写)服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会境外人员 （ ）医疗机构地址：XXX(与医疗机构执业许可证一致)邮政编码电 话 xxx传 真 xxx法定代表人姓名 xxx 性别男女主要负责人姓名 xxx 性别男女出生年月 专业出生年月 专业 职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地 m2面积 xxx建筑m2面积 xxx建筑面积中m2业务用房面积 xxx资金总计 xxx 万元固定资金 xxx 万元流动资金 xxx 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 XXX(与医疗机构执业许可证一致)牙科诊椅数
5、XXX(与医疗机构执业许可证一致)备注（上述表格内容均应据实填写，并于所核发的医疗机构执业许可证保持一致）附表2 人员情况职工总数： 人其中 卫生技术人员数其他技术人 员 数行政后勤人 员 数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师
6、技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财务人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员（上述表格内均以阿拉伯数字填写数字，单位为“名”，数量必须据实填写）表3 仪器设备情况 名 称 数量 名 称 数量(1)伽玛刀(10)r一照相机(2)核磁共振成像仪(MRI)(11)体外循环机 大(3)全身CT(12)腹腔镜(手术用) 型(4)头部CT(13)碎石机 仪(5)钴一60治疗机(14)彩色多普勒成像仪 器(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上) 设(7)500mA X光机(16)血液透析机 备(8)800mA X光机
7、(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000mA以上X光机普 通 设 备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表4 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊 疗人次 入院病 人人次 床位周 转次数 出院者平 均住院日 床位使用 率()家庭病床 (张)出诊人次国家拨款业务集捐贷其收入来源经常性拨款专款收入资款款他(万元)业务收药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他入分类(万元)人员开支支出基本工资奖金补贴药品购置设备购置消耗品购置 维修 其他(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应用口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管
8、理 口医疗统计口病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食管理 口科研项目管理口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他附表5 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文件、证件医疗机构申请校验意见法定代表人 年 月 日 上级主管部门签署意见 负责人意见 年 月 日 窗口意见接件人签字： 年 月 日审查（调查核实）人员意见签字 年 月 日附表6 校验结论登记事项年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划）：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在隐瞒、弄虚作假情况；2、不符合医疗机构基本标准；3、限期整改期间；4、停业整顿期间；5、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放；6、发布非法医疗广告；7、使用未经核准的名称；8、违反条例、细则等相关法律法规规定的；校验机关 （章）经办人 （签名）主审人意 见主管领导意 见： 签字： 年 月 日局长核批：签字： 年 月 日备注：附表7 医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期 办理人签字： 日期： 受理人签字： 日期：登记文件、证件、资料归档情况