1、医院质量与安全控制指标体系为了便于各科室对内蒙古自治区三级综合医院评审标准中评价指标和监测指标的掌握和达标，质控办将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，作为科室自我评价与改进参考之用。将指标分为以下九类：医院运行评价指标医院运行基本监测指标住院患者医疗质量与安全监测指标l 住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用l 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用l 麻醉质量监测指标l 手术后并发症与患者安全指标指标分类单病种（特定病种）质量指标重症医学（ICU）质量监测指标
2、急诊质量监测指标合理使用抗菌药物质量监测指标医院感染控制质量监测指标血液透析室质量监测指标一、 医院运行评价指标序号评 价 指 标标 准*1平均住院日12天*2病床使用率93%*3药品收入占医疗总收入比例45%*4择期手术患者术前平均住院日3天*5病床周转次数19次/年*6重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%*7法定传染病报告率100%*8急危重抢救成功率85%*9入出院诊断符合率95%*10手术前后诊断符合率95%*11临床主要诊断与病理诊断符合率60%*12CT检查阳性率60%*13MRI检查阳性率60%*14大型X光机检查阳性率50%*15清洁手术切口甲级愈合率97%*16清洁手术切
3、口感染率1.5%*17麻醉死亡率0.02%*18药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%*19甲级病历合格率90%*20基础护理合格率90%*21危重患者护理合格率90%*22术前、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%*23输血适应症合格率100%成分输血比例85%*24医院感染现患率10%*25医院感染现患者调查实查率96%*26院内急会诊到位时间10分钟*27手术安全核查率100%*28医嘱、处方合格率95%*29医疗器械消毒灭菌合格率100%*30急诊留观时间72小时*31急救物品完好率100%*32临床化学室质评全年平均及格VIS120*33血液学室
4、间质评全年平均及格DI2%*34免疫室间质评全年平均成绩全国平均水平以上*35细菌室间质评全年鉴定正确率80%*36全院开放病房床位与病房护士比例1:0.4*37普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60%*38手术类别：四类（含）以上手术比例，高级职称医师三级乙等6%，高级职称医师10%*39大型设备检查项目自开具报告申请单到出具检查时间48小时*40血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟急诊生化、凝血检验自检查开始到出具结果时间2小时平诊生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间1个工作日微生物常规自检查开始到出具结果时间
5、4个工作日*41超声自检查开始到出具结果时间30分钟*42术中冰冻病理自检查开始到出具结果时间30分钟*43挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟*44住院患者抗菌药物使用率60%*45门诊患者抗菌药物处方比例20%*46抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下*47I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%*48住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间术前30分钟至2小时*49I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间24小时*50接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率30%*51严格控制抗菌素药物购用品规数量，医院抗菌药物品种50种*52完成政府指令性任务比例100%*53住院医师规
6、范化培训率100%培训合格率90%*54职工对医院管理组织机构和领导工作满意度80%*55患者、医师与护理人员对检验科服务满意度90%*56患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90%*57患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度90%*58患者、医务人员对医院后勤服务满意度90%*59已出院患者对医疗服务满意度90%60完成医院指令性任务100%61符合进入临床路径标准的患者入组率 50%62符合进入临床路径标准的患者入组后完成率70%63门诊日志登记率90%64接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率50%65接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物
7、使用前微生物检验样本送检率80%66年压疮（可避免的）发生率 067年护理事故发生次数068常规器械消毒灭菌合格率100%69急救物品、药品、器械完好率 100%70健康教育覆盖知晓率 100%71护士依法执业、持证上岗率100%72每百张床年护理严重差错发生次数 0.573“三基”考核合格率（合格分80分） 100%74优质护理服务病房覆盖率100%75特护、一级护理合格率90%76护理工作的满意度 90%77有护理管理目标，年计划目标完成率 95%78护理安全不良事件上报率95%79专科护理质量达标率95%80护士培训率 95%81护理技术操作合格率（合格分90分）95%82护士洗手依从性
8、95%83护理表格书写合格率95%84医院感染暴发事件例数085法定传染病报告及时率100%86手卫生知晓率100%87医院感染发病率10%88洗手方法正确率95%89手卫生依从性95%90继续医学教育学分完成率92%91三基三严考试合格率100%92住院医师三基训练覆盖率100%93不良事件报告例数每百张床位年报告15件94急诊危急值电话通知及时率100%95输血申请合格率 100%96血液出入记录完整率100%97供、受血者血型复查率100%98血液有效期内使用率100%99临床输血记录合格率100%100临床输血记录保存完整率100%101输血治疗知情同意书签署率100%102输血病程记
9、录合格率100%103重症医学科转入患者与标准的符合率90%104转出患者与标准的符合率90%105抗菌药物合理使用率90%106疾病严重程度评估率100%107中医科中医临床科室病床使用率85%108病房中医治疗率70%109康复科康复治疗有效率90110年技术差错率1111病历和诊疗记录书写合格率90112住院患者康复功能评定率98%113设备完好率90114平均住院日30天115检验科室内质控各项失控率3%116检验不合格标本5.1117室间质评平均成绩96.5%118报告单差错率0.1119检验报告时限符合率90%120仪器设备规范操作合格率100%121POCT项目比对100%122
10、病理科常规切片优良率95%123术中快速病理诊断与常规病理诊断符合率95%124继续教育与技术培训人员90%125常规诊断报告准确率99%126病理诊断报告（疑难病例和特殊标本除外）出具时间5个工作日127病理诊断报告5个工作日内发出率95%128病理报告书内容与格式书写合格率100%129病理报告单签字与授权文件符合率100%130细胞病理诊断报告（疑难病例和特殊病例除外）出具时间2个工作日131取材后常规制片完成时间 12个工作日内132内镜小的活检、穿刺等需连续切片6片133单件标本冰冻切片制片完成时间15分钟内134病理诊断报告完成时间30分钟内135术中快速病理诊断准确率95%136
11、尸体检验报告发出50个工作日内137尸检标本保存时限至少保存至尸检报告发出后1年138医学影像科常规摄片甲片率40%139废片率 2% 140片合格率95%141设备运行完好率95%142CR、DR优良率90%143影像诊断与手术后符合率90%144心电、脑电、彩超、B超阳性率80%145导管室设备维修12小时内修复率 80%146岗位职责考核合格率100%147介入治疗专业技术人员考核合格率100%148介入诊疗病例适应症符合率100%149术后患者诊治效果随访率90%150手术事故 无151导管相关性感染暴发 无152介入诊疗技术相关死亡率 0.5% 153血管造影严重并发症 0.5% 154营养科住院患者治疗膳食就餐率 60%155临床科室对营养工作满意度 95%156患者对营养工作满意度 95%157病案室门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年158住院病案保存期 不少于30年159临床科室对病案科服务满意度度 95%160病案首页主要诊断的正确率100%161患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科90注：*为医院运行基本评价指标二、医院运行基本监测指标 （一）资源配置1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、