1、医院评审申请书（2012版）医院名称（盖章）： 执业许可证代码： 法定代表人姓名：医院类别： 医院现有等级： 级等医院申请等级： 级等医院隶属关系： 申 请 日 期： 年月日中华人民共和国卫生部监制填写说明.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。.
2、医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。.医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。.所指年份是指自然年.临床科室是指医疗机构诊疗科目名录中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。.如所列表格行数不够，可自行增加医院评审申请书.医院名称：（中文） （英文）.医院执业地址：邮编：电话：电传:E-mail：.分支机构名称： 执业地址：邮编：电话：电传:E-mail：.董事长姓名： 电话：电传:.监事长姓名： 电话：电传:.院长姓名： 电话：电传:.业务副院长姓名： 电话：电传:.
3、医务处主任姓名： 电话：电传:.护理部主任姓名： 电话：电传:.评审联络员姓名：电话：电传:按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自 年 月 日至 年 月 日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月院长（签名）： 日期一、 基本情况（卫统1-1表1.3-1.4）1.1落实医改措施情况(Y是，N否)1.1.1 是否实行岗位设置聘用 1.1.2 是否实行绩效工资 1.1.3 是否实行收支两条线管理 1.1.2 年内政府是否补助公共卫生服务经费 1.1.5 是否
4、实行信息公开制度 1.1.6单价2000元以上一次性耗材收入(万元)1.1.7 配备国家基本药物品种数 其中：化学药品 中成药1.1.8 是否参与同级医疗机构检查互认制度 1.1.9否执行传染病预检分诊和报告制度 1.1.10是否政府指定的职业健康检查机构 1.1.11是否政府指定的职业病诊断机构 1.1.12是否120急救网络覆盖医院 1.1.13是否承担紧急救援、援外、支农支边等公共服务1.1.14 建立长期对口支援关系情况代码 (1支援医院 2受援医院)支援县级医院个数 支援乡镇(中心)卫生院个数 当年支援(受援)医师数1.1.15是否医保定点医疗机构 1.1.15.1是否与医保经办机构
5、直接结算 1.1.16是否新农合定点医疗机构 1.1.16.1是否与新农合经办机构直接结算1.1.17 是否达到建设标准 1.1.18 当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设单位 1.1.19 信息系统建设情况(可多选), 1标准化电子病历 2管理信息系统 3医学影像(PACS) 4实验室检验 0无1.1.20 当年接收住院医师规范化培训基地医院毕业的医师数 1.1.21 是否住院医师规范化培训基地医院 当年招生人数 其中：全科医师 当年在培人数 其中：全科医师 当年毕业人数 其中：全科医师1.2 公立医院改革试点（Y是，N否，限国家及省级试点城市的试点医院填)： 1.2.1 是否试点医院
6、 1.2.2 启动试点时间年月 1.2.3试点内容： 1 是否建立医院理事会 2是否实行院长责任制 3是否实行院长年薪制 4是否推行成本核算与控制 5是否实行医院绩效考核 6是否实行外部审计制度7是否实行总会计师制度 8是否改革人事管理制度 9是否实行人员绩效考核制度10是否试行“临床路径” 11是否设立药事服务费 12是否实行药品购销差别定价 13是否参加医疗责任保险 14是否与医保(新农合)经办机构建立谈判机制15改革医保(新农合)支付方式 (1按病种付费 2按人头付费 3总额预付) 二、 资源配置（一）床位2.1.1医院总体床位（卫统1-1表3.0-3.6） 指标名称2010年2011年
7、2012年编制床位(张)编制床位：由卫生行政部门核定的床位数。（指标来源于卫生机构年报表国统制200956号） 实有床位(张)实有床位：指年底固定实有床位数，包括正规床、简易床、监护床、超过半年加床、正在消毒和修理床位、因扩建或大修而停用床位。不包括产科新生儿床、接产室待产床、库存床、观察床、临时加床和病人家属陪侍床。（指标来源于卫生机构年报表国统制200956号） 其中：特需服务床位负压病房床位观察床数(张) 全年开设家庭病床总数(张)全年开设家庭病床总数：指年内撤消的家庭病床总数(即撤床病人总数)。（指标来源于卫生机构年报表国统制200956号）（二）人员2.2.1在岗人员总表（卫统1-1
8、表2.0-2.3）项目名称2012年正高副高中级初级其他合计编制人数编制人数：根据编制管理部门核定的人员编制数。（指标来源于卫生机构年报表国统制200956号） 年末在岗职工数在岗职工数：指当年年末支付年底工资的在岗职工人数，包括合同聘用制人员，不包括临时工、离退休人员、离开本单位仍保留劳动关系的人员和返聘人员（指标来源于卫生机构年报表国统制200956号） 卫生技术人员卫生技术人员：包括执业医师、执业助理医师、注册护士、药师(士)、检验及影像技师(士)、卫生监督员和见习医(药、护、技)师(士)等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员(如院长、副院长、党委书记等)。（指标来源于卫生机构
9、年报表国统制200956号） 执业医师执业（助理）医师指取得医师执业证书且实际从事临床工作的人员，不含取得医师执业证书但实际从事管理工作的人员。（指标来源于卫生事业发展统计公报） 其中：中医类别执业助理医师 其中：中医类别注册护士注册护士：指取得注册护士证书且实际从事护理工作的人员，不含取得护士执业证书但实际从事管理工作的人员。（指标来源于卫生事业发展统计公报） 其中：助产士 药师(士) 西药师(士) 中药师(士) 检验技师(士) 影像技师(士) 其他卫生技术人员其他卫生技术人员：包括见习医(药、护、技)师(士)等卫生专业人员，不包括药剂员、检验员、护理员等。见习医师(士)指毕业于高中等院校医
10、学专业但尚未取得医师执业证书的医师和医士。（指标来源于卫生机构年报表国统制200956号） 其中：见习医师 内：中医其他技术人员 管理人员管理人员：指担负领导职责或管理任务的工作人员。包括从事医疗保健、疾病控制、卫生监督、医学科研与教学等业务管理工作的人员；主要从事党政、人事、财务、信息、安全保卫等行政管理工作的人员。（指标来源于卫生机构年报表国统制200956号） 工勤技能人员工勤技能人员：指承担技能操作和维护、后勤保障、服务等职责的工作人员。工勤技能人员分为技术工和普通工。技术工包括护理员(工)、药剂员(工)、检验员、收费员、挂号员等，但不包括实验员、技术员、研究实习员(计入其他技术人员),经济员、会计员和统计员等(计入管理人员)。（指标来源于卫生机构年报表国统制200956号） 2.2.2医师分布情况临床科室名称2012年正高副高中级初级其他合计