1、2009年医师定期考核工作表格 1、设置100张以上床位医疗机构登记表（县卫生局填报市卫生局，市卫生局汇总报省） 2、50名医师以上预防、保健、采供血机构登记表（县卫生局填报市卫生局，市卫生局汇总报省） 3、市、县级卫生局委托医师考核机构登记表（县卫生局填报市卫生局，市卫生局汇总报省） 4、医师定期考核委托书（市、县卫生局填发委托的考核机构） 5、医师定期考核通知书（市、县卫生局填发其注册管理的医疗机构） 6、医师定期考核执行程序情况申报表（医师注册所在机构填报指定的委托考核机构） 7、医师定期考核执行简易程序申请表（医师注册所在机构填报指定的委托考核机构） 8、医师定期考核表（医师本人填报注
2、册所在医疗机构，注册所在医疗机构签署意见后集中报指定的委托考核机构） 9、医师行为记录表（医师注册所在医疗机构填写） 10、医师定期考核时间通知书（考核机构填发医师注册所在医疗机构） 11、医师定期考核结果登记表（考核机构填报委托的卫生行政部门） 1 12、医师定期考核结果通知书（市、县卫生局填发医师注册所在医疗机构） 13、2009 年度医师定期考核报表（县卫生局填报市卫生局，市卫生局汇总报省） 14、医师定期考核档案（考核医疗机构及医师注册所在医疗机构建、存档管理） 2 附件2： 设置100张以上床位医疗机构登记表 填报单位（盖章）： 填报人： 年 月 日 序号 医疗机构名称 等级 床位数
3、 医师数 地址 电 话 注：此表以市、县级卫生局为单位填报。 3 附件3： 50名医师以上预防、保健、采供血机构登记表 填报单位（盖章）： 填报人： 年 月 日 序号 预防、保健机构名称 医师数 地 址 联系电话 注：此表以市、县级卫生局为单位填报。 4 附件4： 市、县级卫生局委托医师考核机构登记表 填报单位（盖章）： 填报人： 年 月 日 委托的 受委托的 考核范围 拟考核 联系电话 卫生局 考核机构名称 （被考核机构名称） 医师人数 注：此表以市、县级卫生局为单位填报。 5 附件5： 医师定期考核委托书 医院： 一、根据遵义市医师定期考核管理办法实施细则的要求，决定委托你院对在我局进行执
4、行注册管理执行（助理）医师的医师定期考核工作。 二、具体承担 、 、 类别执业（助理）医师二年为周期的定期考核工作。 、 、 类三、在所列医疗机构名单中注册为 别的执业（助理）医师，由你院进行考核（医疗机构名单附后）。 四、请按卫生部医师定期考核管理办法和遵义市医师定期考核管理办法实施细则要求，认真做好医师定期考核工作。 五、联系人： 联系电话： 卫生局（盖章） 年 月 日 6 附表： 卫生行政部门委托指定医师考核机构对其执业医师 开展定期考核工作的医疗机构清单 委托单位（盖章）： 卫生局。 医疗机构名称 医疗机构名称 序号 序号 7 附件6： 医师定期考核通知书（存根联） ： 遵义市医师定期
5、考核管理办法实施细则根据规定，将对你机构中执遵义市医业注册的执业（助理）医师进行二年为周期的定期考核。请你机构在接通知后，按师定期考核管理办法实施细则的要求，将你机构中注册的执业（助理）医师的相关资料报我局指定的考核机构进行考核。临床类别执业（助理）医师资料报送、口腔类别的报送、中遵义医院遵义医学院附属口腔医院 医类别的报送。 遵义市中医院 特此通知。 领取人签字： 卫生局（盖章） 领取人联系电话： 2009年 月 日 医师定期考核通知书（通知联） ： 遵义市医师定期考核管理办法实施细则根据规定，将对你机构中执遵义市医业注册的执业（助理）医师进行二年为周期的定期考核。请你机构在接通知后，按师定
6、期考核管理办法实施细则的要求，将你机构中注册的执业（助理）医师的相关资料报我局指定的考核机构进行考核。临床类别执业（助理）医师资料报送、口腔类别的报送、中遵义医院遵义医学院附属口腔医院 医类别的报送。 遵义市中医院 特此通知。联系电话： 卫生局（盖章） 2009年 月 日 8 附件7： 医师定期考核执行程序情况申报表 医师执业注册所在医疗机构名称（盖章）： 联系人： 联系电话： 姓名 性别 执业时限 职称 行为记录 性质 考核程序 注：1、“行为记录”栏内填“良好”、“无不良”和“不良”三种； 2、“性质”栏内填“返聘”和“在职”二种； 3、“考核程序”栏内填“简易程序”和“一般程序”二种；
7、4、表中填写“简易程序”的人员需有医师定期考核执行简易程序申请表。 9 附件8： 医师定期考核执行简易程序申请表 医师执业注册所在医疗机构名称： 申请人 性别 填报时间 执业时间 专业 科室 医师资格证书编码 医师执业证书编码 本 人 述 职 报 告 10 1、具有 年以上执业经历，职称及取得时间 2、是否离退休后由本单位返聘： 是 否 执 3、本考核周期内良好行为记录（具有12年以上执业经历可行 ： 不填）简 易 程 序 条 件 4、有无不良行为记录： 有 无执业所在科室意见： 同意 不同意 执业科室负责人签字： 年 月 日 执业注册所在机构意见： 同意申报 不同意申报 执业注册所在机构盖章
8、： 年 月 日 考核机构意见： 同意 不同意 考核机构盖章： 年 月 日 注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。 2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。 3、在定期考核前10日向考核机构申报。 4、执业时间为医师考核级别初次取得医师执业证书时间。 11 附件9： 医师定期考核表 姓名： 性别： 专业技术职务： 医师资格证书号码： 医 师 医师执业证书号码： 基 本 本次考核医师执业类别执业开始时间： 年
9、月 信 息执业注册所在机构名称： 完成政府指令性任务情况： 合格 不合格 在工作中推广应用成熟医疗技术情况： 合格 不合格 考核周期： 年 月至 年 月 考 核 考核完成时间： 年 月 日 信 息 考核机构名称： 完成工作数量： 合格 不合格 完成工作质量： 合格 不合格 其他 考 工 核 作 考核人员签字： 意 成 见 绩 医师执业注册所在机构（公章） 年 月 日 12 职 业考核人员签字： 道 德 医师执业注册所在机构（公章） 考 年 月 日核 意 测试方式： 见 测试结果： 合格 不合格 业 务考核人员签字： 水 平 考核机构（公章） 年 月 日 对工作成绩和职业道德的复核意见： 同意 不同意 考 考核结论： 合格 不合格 核 结 考核人员签字： 果 考核机构（公章） 年 月 日 备 注 注：1、在选定的内划； 2、考核不合格原因填入备注栏； 3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏； 4、其他需说明的问题记入备注栏。 5、此表由考核机构存档备查。 13 附件10： 医师行为记录表 医师执业注册单位： 考核周期： 年 月 至 年 月 姓名 性别 科室 医师执业证书编码 行为记录（须注明时间）： 填写人：