1、患者入院流程图患者办理就诊卡，门、急诊医师就诊(紧急情况应边抢救边办卡)医师就诊后确认住院，患者同意。（医师开出入院通知书）危、重患者住院（医护人员护送）普通患者住院（医护人员引导）家属办理住院手续时，患者可同步送病房，并通知病房做好急救准备到收费室交费（门诊一楼，办理住院手续）住院病房护士接诊(登记、评估、宣传、通知值班医师、安排床位等)医师接诊（查看、检查、抢救、开出入院医嘱等处理）住 院患者出院流程图患者出院患者提出（要求自动出院）医师提出（按规定允许出院） 患者签署风险告知书（患者及家属要签署要求自动出院风险告知书）医师下达出院医瞩、完成相关出院病历资料和医学证明(常规情况出院前一天完
2、成)告知患者（出院医嘱内容告知、出院后注意事项、随访等） 护士完成工作（通知患者出院，通知药房备药、取药，出院健康宣教指导、通知病案室复印病历资料等） 告知患者及其家属（告知患者携带门诊病历、预付款收据、医保卡、现金、有关身份证件办理出院手续等） 住院收费处（办理出院手续）出 院病人转科流程图转入科室值班医生、护士及时接诊患者转出科护送患者，并携带相关病历、资料至转入科室，与转入科室医护人员认真交接，病重者必须床旁交接实行首诊负责制，由原住科室继续诊治直至双方达成共识（必要时报告医务科协调）向病人告知转科原因及注意事项，获得病人知情同意后方可办理转科手续会诊科室不同意立即转科治疗会诊科室同意病
3、人转科治疗会诊科室会诊患者并提出会诊意见经治医师填写会诊单请相关科室会诊诊 技术设备有限病人转院流程设备条件、专业、技术水平限制 对病情较重的患者对不能诊治需转院患者经治医师与患者或代理人谈话（说明途中可能发生的危险及意外经科内讨论或科主任同意由医务科与转入医院联系患者或代理人同意及理解后由医护人员携带急救物品并携带病史摘要护送患者至转入医院并做好交接工作由医护人员携带相关资料护送患者至转入医院并做好交接工作急危重病人抢救流程重症监护室初步判断病情急救患者就诊陪人禁入 初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等）向陪人交待病情及签危重通知单记录（医生记录抢救病历）（护士记录抢救
4、项目清单）进一步抢救或收入病房病情较重观察病情、化验单、影像检查结果进一步评估请相关二线班会诊 抢救成功（医生开出所有抢救治疗单，护士或陪人去收费处初步结算） 留观室说明：1、CT、X、检验等检查项目需根据患者病情及抢救押金情况而定。 2、急救药物若缺可由护士去药房借用后一起结算。病人留观流程图需留观病人持门诊病历在急诊科办理留观手续当班医师必须立即按规定书写留观病历，开临时医嘱单及有关化验检查值班医师、护士应根据病情经常巡视病人，及时了解病情变化及治疗效果，危重病人应15-30分钟巡视一次，并随时记录病情变化，及时修订诊疗方案 急诊科留观一般不超过三天，需继续诊疗者应尽快收入各有关科室病情严
5、重的病人应向二级医师或科主任请示汇报，必要时请有关科室会诊，重大问题应向医务科、总值班至院领导请示汇报，科主任每天查房1-2次留观病历由急诊科登记归档案保存各科室交班前至少应有1-2次留观病情记录，并按规定填写交接班，危重病人需床头交接班留观病人一般应要求留陪人，如无陪人必须留有联系电话号码；昏迷并人或无陪人的危重病人报总值班室医嘱执行流程图医生开出医嘱提交护士及时接收医嘱每日查对医嘱2次，护士长每周查对医嘱1次，并记录有疑问医嘱必须问清方可执行转抄医嘱，双人核对，签全名模糊医嘱执行流程图 护士执行V核实后重新下达医嘱 科室主任 （必要时）值班医师上级医师开医嘱医生发现模糊医嘱（护士）病人病情
6、评估流程图主管医师在患者入院后48小时内对病人情况进行全面评估做出正确诊断制定治疗方案并记入病程记录主管医师将评估结果告知患者并签字住院期间根据病情变化随时评估临床路径实施流程图部分退出临床路径分析变异原因、提出改进建议依据出院标准及时出院临床路径退出标准变异分析与记录护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测医护人员对患者进行临床路径告知医疗计划临床路径纳入标准患 者 危急值报告及处理流程辅检科室发现并确认危急值迅速采取相应措施值班人员接收电话报告并记录电话通知本病区主管医生或值班医生上级医师、科主任,必要时上报医务科决定方案，采取措施需会诊讨论记录处置细节非计划再次手术管理流程图科室上报非计
7、划再次手术审批表医务科学术委员会核实患者情况后通报持续信息发布相关临床、医技部门医务科护理部院长跟踪再次手术过程监管术中文件监管术后会诊、护理、合并症治疗预后科室总结持续改进案例讨论、总结、改进措施、持续改进指示必要时配合科室上报非计划再次手术上报表多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程图无菌生长微生物室细菌培养感染或怀疑感染的病人标本送检病人入院 有菌生长MDRO报告单标注提示后通知科室 药敏试验 其他耐药情况报告医院感染管理办公室医院感染管理办通知病人所在科室科室主任通知全科医生，护士长通知全科护士 实施单间隔离或同种病原同室隔离（ 无条件时实施床旁隔离措施）医务人员 病 房病人床边及病历
8、夹封面粘贴接触隔离标识接触病人前：手卫生、手套，预计与病人或其他环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣 诊疗其他病人接触病人后：离开病人床旁或房间时，须把防护用品如手套、隔离衣等脱下，按规定处理医疗废物认真进行手卫生周围物品、环境和医疗器械（床头柜，门把手等）须每天清洁消毒隔离病房限制探视和控制人员流动医院感染管理办检查临床科室是否做到隔离措施 解除床旁隔离 病人三次标本送检阴性 （间隔24h/次） 1、 MDRO监测目标包括：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）、ESBLS(超广谱-内酰胺酶)、MDRAB(多药耐药鲍氏不动杆菌)、PDRAB（全抗药性鲍氏不动杆菌
9、）及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科；2、 不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须清洁消毒； 3、 该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒。接触病人中：诊疗器械专用（如体温计，血压计等），需共用的设备作好用后消毒 终末消毒病房和病人所用医疗器具医疗安全（不良）事件报告、处理流程图委托相关部门处理个人或科室具名报告不良事件报告行政主管部门院领导报告分管领导医务科各职能部门 发现 反提出一般实施意见馈提出重大实施意见组织相关委员会讨论 出院患者随访流程图患者出院半个月内需长期治疗的慢性患者或疾病恢复慢的患者，确定下次随访时间、项目主
10、管医师进行第一次随访接通电话一站式服务中心康复、健康指导询问病情问候语随访记录结束语询问其他需求帮助解答征求意见提醒复诊医疗纠纷处理流程图医政科告知患者医疗纠纷处理的四条途径（见备注）最终解决科主任组织科内讨论，总结教训，提高工作质量医疗纠纷发生医政科进行调查核实，拿出初步处理意见及时上报医政科，当事医务人员或科主任写出相关书面材料纠纷妥善解决医政科通知科主任参与沟通解释工作，当事医务人员或科主任写出相关书面材料医政科接待，了解患方诉求，登记备案，与患方进行初步沟通医政科按照工作小组意见、建议和工作指导，同时汇报医疗纠纷处理领导小组，形成最终处理决定（备案）不能即刻解决的，报医疗纠纷处理工作小
11、组患方不满意医院的处理决定备注：1.医疗纠纷处理四条途径：医患双方协商；上级行政部门调解；第三方人民调解委调解；司法解决。对患方索赔一万元以上的医疗纠纷，公立医疗机构不得自行与患方协商解决。2.患方出现以下7种行为时，可拨打110报警：在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈、私拉横幅、违规停尸、聚众滋事、围堵大门或重要入口影响人员正常进出的；在医疗机构内寻衅滋事的；非法携带易燃、易爆危险物品和管制器具进入医疗机构的；侮辱、威胁、恐吓、殴打、故意伤害医务人员或者非法限制医务人员人身自由的；在医疗机构内故意毁损或者盗窃、抢夺公私财物的；倒卖医疗机构挂号凭证的；其他扰乱医疗机构正常秩序的行为。纠纷发生在科室科室总结、整改、上报医疗安全不良事件医患双方妥善协商解决纠纷妥善解决上报医疗安全不良事件医政科必要时通知安保部门介入，或请求当地派出所干预，患方出现七种行为（见备注）时，可拨打110报警患方直接投诉到医院科室上报医疗安全不良事件通知医政科但不介入科内相关负责人主动做好沟通解释工作经科主任解释沟通无效或可能存在医疗损害的，科内讨论并初步确定责任人重大手术报告审批工作流程图如未通过审核，与患者