1、 _科2013年医院感染风险评估表 危害的识别危险性评价评价积分准备程度 =准备积分总评价积分（评价积分准备积分）可能性打分结果严重度=需要准备准备完毕高中低无很高高中低无高中低难中易321043210321123医疗有关的感染手术切口感染心血管手术SSI3412创伤骨科手术SSI9327关节骨科手术SSI8324开颅手术SSI12336普外手术SSI2318妇科手术SSI248产科手术SSI4416门诊手术SSI144仪器使用相关感染血管导管相关感染339导尿管相关感染6318呼吸机相关肺炎6636多重耐药菌（MDROs）MRSA6636VRE2612产ESBL革兰阴性菌9654PDRPA6
2、636PDRAB6636呼吸系统相关的TB4416流感4416水痘6424环境有关的侵入性霉菌感染428基建/装修6212其它与院感有关的项目手卫生依从性6636隔离卫生的依从4416医院感染的报告 4624暴发的预防与调查 6636医护人员乙肝疫苗注射率6424血源性感染的防护6424血源性感染的控制6424突发事件的准备3412所需要准备程度： 分数（score） 等级(Rating) 2 低 3-5 适中 6 高注意：所有需要准备应对的医疗机构感染危险度评估得分应至少达2分_科感染管理风险因素评估单目标评估存在风险风险因素重点环节（感染源、感染途径及易感人群）患者、医务人员、医疗器械、医
3、院环境（空气、物表、地面、围帘、床间距）、药物、辅助检查、探视者、感染源不明1. 医务人员着装及防护2. 手卫生依从性和正确率3. 入室探视者的依从性4. 层流设备的维护、通风、温度、湿度控制5. 有创操作管理、无菌技术操作、无菌物品及器械管理6. 患者病情、住院时间、侵入性治疗及辅助检查等接触传播、飞沫传播、空气传播、气溶胶的形成、医疗器械（侵入性操作）等重点人群（年龄、疾病、治疗）高龄75岁、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用等1. 输血、吸氧、气管切开、吸痰、呼吸机、气管插管、留置尿管、深静脉置管、胃管
4、、各种引流管等2. 体位、气溶胶及管道冷凝水污染、声门下分泌物下流3. 低血压、缺氧、酸中毒、活动不便4. 自身菌群失调、机体抵抗力下降5. 应激状态高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌耐药）中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂布局流程细菌定植及多重耐药医疗废物管理1. 环境污染2. 层流净化维护管理3. 身体其他部位有感染灶4. SSI危险指数、类手术切口5. 中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机6. 气管插管、气管切开7. 低体温8. 耐药菌定植污染9. 引流管的密闭性、抗逆流设置等10. 医疗废物分
5、类、交接降低危险因素的措施任 务采取措施负责部门、人员1、提高手卫生依从性2.严格医疗废物管理 各科室感控人员带头落实手卫生，并指导监督其它人员执行手卫生 宣传手卫生相关知识、制度、措施 定期进行手卫生依从性调查并反馈（1） 定期组织学习医疗废物管理办法，确保人人掌握（2） 科室感控小组每月坚持执行情况，对存在问题及时整改科主任、护士长、院感质控人员科主任、护士长、监控医生及监控护士、全科医务人员 监测计划1（重症医学科，以下简称ICU）目 的项 目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告以ICU高危人群为目标的监测1、ICU中心静脉置管相关血流感染2、ICU呼吸机相关肺部感染3、ICU导尿
6、相关尿路感染1、中心静脉置管相关血流感染预防与控制措施2、呼吸机相关肺部感染预防与控制措施3、留置导尿相关尿路感染预防与控制措施4、做好基础护理，特别是对重症患者应做好口腔护理，留置导尿管的护理及与机械通气有关的防治措施，尽可能降低医院感染的发生1、ICU医生、责任护士提供信息2、查阅病历3、现场查看4、微生物室报告1、院感科专职人员2、ICU医护人员1、实时报告2、定期总结、反馈3、多重耐药菌感染实时监测，定期总结、分析 监测计划2（手术部位及手术患者）目 的采取措施资料来源分析、报告控制手术部位医院感染风险，降低手术患者医院感染率1、加强医务人员对医院感染相关知识的学习，提高医务人员对医院
7、感染意识2、加强患者的管理，积极治疗原发病，对机体抵抗力差的患者注重加强营养及支持疗法，以增加其免疫力3、加强医护人员各项无菌技术操作和消毒隔离制度的执行，特别应重视医护人员手卫生，强调在操作前后彻底洗手或手消毒4、遵守合理使用抗菌药物的原则，根据药敏结果合理用药，减少多重耐药菌的感染；预防使用抗菌药物合理规范1、手术病例监测2、查病历信息3、微生物室报告4、现场查看术后换药5、感染病例实时监测1、手术部位医院管理目标监测结果分析2、医院感染病例每日查看、每月总结3、多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈 监测计划3（新生儿科）目 的采取措施资料来源分析、报告减少新生儿科医院感染风险，降低医院
8、感染率1、加强医务人员对医院感染相关知识的学习，提高医务人员对医院感染意识2、在进行各项侵袭性操作时，必须严格执行各项无菌技术操作和消毒隔离制度，特别应重视医护人员手卫生，强调在操作前后彻底洗手或手消毒。正确掌握侵袭性操作指征，气管插管、机械通气吸痰等操作动作应轻柔，减少操作损伤，避免重复插管，缩短导管保留时间，降低医院感染率3、加强新生儿病房环境和物品的规范化管理4、增强新生儿抗病能力，做好皮肤护理，加强基础护理5、合理使用抗菌药物，减少多重耐药菌的感染6、严格执行消毒、隔离措施，根据病种不同，患儿分区安置1、高危新生儿目标性监测2、查病历信息3、调查手卫生依从性4、微生物室报告5、与新生儿科医护人员沟通1、新生儿目标监测结果分析2、医院感染病例每日查看、每月总结3、多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈5