1、条目要点准备文件1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。任务：BC1、医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。医院文化内容（院训、服务宗旨、理念、院徽设计资料，详见医院文化建设资料）医院发展规划（十三五发展规划）医院年度工作计划（14、15、16、17年度）2、有保障基本医疗服务的相关制度与规范。医院相关制度(基本医疗保障管理制度和相应保障措施、基本药物制度、基本医疗保险管理制度)3、参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事
2、业项目。(2)完成边远地区医疗服务援助项目。(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等）。(4)其他项目。各类扶贫资料（贫困精神障碍患者住院救助行动、扶贫数据接口）；促进基层医疗卫生事业项目（精防开展重精管理资料（计划、总结）精防办下基础举办讲座资料）；边远地区医疗服务援助项目（陈祖金支医资料：文件、下派文件、排班表（科室）派车记录、图片资料）；对口支援（对口支援协议、实施方案、下派文件）；公益活动（义务献血（13-17开展义务献血的统计情况及报道资料）、13-17捐款情况、党办组织的为患者捐衣服、近年义诊情况、主题日义诊（精神卫生日活动）、近年优抚巡诊资料（总结、图片资
3、料）、2016年健康知识讲座、对外心理辅导（门诊）B1、有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务，降低成本，控制费用的措施。基本保险、药物制度，优质护理示范岗、医保报销（单病种包干协议）医院取消药品加层（公告、系统查阅、信息科（功能修改申请表）、对社会发布信息公告）；绩效改革（每年度市局下达的绩效考核任务，及医院上报的绩效考核自查、年度考核结果通报；会议纪要（取消绩效与收入挂钩）；2、评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。医院公益活动相关新闻报道（报纸、报道、网络等）获上级嘉奖情况（？）社会评价情况（？）1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和
4、应急指挥系统，负责医院应急管理工作。任务：BC1、有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。应急领导小组（成立文件及调整文件）2、有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。应急指挥系统组织图3、主管职能部门负责日常应急管理工作。4、主管职能部门负责日常应急管理工作院办应急工作计划、培训、演练实施情况、日常应急准备的执行情况（物资、通讯、演练情况）督查资料（每季检查一次，填写应急检查表报质控、各科室）5、有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。应急手册（修订）：各科室、个人应急职责和任务6、医院总值班有应急管理的明确职责和流程。值班人员排班及职责培训和调查知晓（见应急手册）
5、7、有应急队伍，人员构成合理，职责明确。应急队员抽查（应急手册）8、相关人员知晓本部门，本岗位的履职要求。应急相关部门抽查访谈Bl、有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。院内应急的协调会议记录（三年内)定期召开联席协调会2、有信息报告和信息发布相关制度，应急信息发布制度（应急信息报告的情况）3、应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高教，能够得到后勤保障系统和医学装备部门的支持。医院应急队伍架构，人员构成（各应急队伍的组成）保障支持（应急物资准备、技术支持、应急预算的落实情况）运行状况资料（队伍日常的演习和培训）A
6、1、有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。应急演练的总结分析报告、指挥效能评价对发现问题的整改2、有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。新闻发言人制度2、有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。已发布的信息的相关授权审批资料1.4.3.2任务：BC1、根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。医院应急预案-手册2、制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。医院应急预案-手册，各相关人员掌握程序和各
7、自职责（培训）3、有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。医院应急预案-手册，应急物资储备、应急工具、通讯畅通（应急联系方式需两种以上）B编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。医院应急预案-手册、平时学习考试资料A定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。版本1、2，修订的文件（出正式的修订文件）1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。任务：AC1、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律，法规，预案及应急
8、知识、技能和能力的培训，组织考核。每季度组织一次应急培训和考核（计划、培训资料、考试考核，科室检查资料）医院应急管理部门查阅近三年有关培训计划与方案、考核的相关资料；(结合1.4.2.1-1.4.3.1)2、各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。各科室组织系统的防灾训练（应急）3、开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。医院组织总体预案和专项预案、脚本、执行情况、总结分析B1、培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。近三年相关资料（包括培训计划、方案、培训课件和培训签到情况、参与市级或与其他单位组织的应对重大突发事件演练的相关资料）；2、相关人员掌握主要应急技能
9、和防灾技能。应急技能和防灾技能计划、实施、培训及考核3、有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。重大突发事件医院内、外联合应急演练4、有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练A应急预案与流程的员工知晓率达到100。知晓率调查表、总结分析2.8.2.1急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。任务：AC1、有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。院办负责协助相关制作公司进行设计和实施。（标示系统相关资料留存）医院的标示系统设计和设置规范。2、标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。院办负责协助相关制作公
10、司进行设计和实施，包括相关的设计方案留存。3、有指定部门监管。门诊部有相关的日常监管资料，后勤科总体负责B根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。积极配合门诊部依据医院业务需要对标识进行调整，留存相关调整资料（申请、审批、实施资料-变更新增审批表）A标识与服务区域功能或路径完全相符。检查相关设施与服务区域功能或路径是否相符，留存检查资料2.8.5.1执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。任务：BC【C】1.有执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定的计划和具体措施。2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。3.有禁止吸
11、烟的醒目标识。4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。接管党办资料再行拟定B【B】符合“C”，并开展多种形式的戒烟咨询服务。开始戒烟门诊（戒烟门诊资料）2.8.6.1落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。任务：BC1、落实创建“平安医院”有具体措施。（卫生部关于创建平安医院相关要求）检查创建“平安医院”职能部门工作文件资料（平安医院创建领导小组、工作职责、实施方案、工作计划、目标责任书）；工作记录（会议记录、治安分析）硬件（温馨提示、人车分流、通道通畅、防爆设备）检查记录，宣传资料（平安医院标识、标牌、宣传展板、安全提示牌）警务室（警医共建）教育培训（培训计划
12、、记录、培训资料、签到）2、开展相关的培训与教育。培训与教育记录（计划、签到、讲义、记录、照片）B相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率90。知晓率调查表6.1.1.1院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。任务：AC1、依法登记取得医疗机构执业许可证并按规定定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。查阅医疗机构执业许可证、组织机构代码证,以及相关机构批复、床位设置文件，变更注册资料，年检情况2、医院实际提供服务的诊疗项目与医疗机构执业许可证核准
13、的诊疗项目相符。抽查3个以上所开展的诊疗项目是否与医疗机构执业许可证核准的诊疗项目相符；3、医院及科室命名规范，与医疗机构执业许可证登记的内客一致。3.抽查院发和医务科所发文件中3个以上科室命名是否规范。B1、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。医院证照、收费许可证、标准进行公示2、医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。中心相关批文A1、无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构无挂有“中心”或“研究所”等名称的科室。2、无对外出租、承包科室及“院中院”。无对外出租、承包科室及“院中院”。6.1.2.1在国家医疗卫生法律、
14、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。任务：BCl、根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。1.抽查3个以上专业是否符合登记范围；2、开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。3、有医疗技求准入及监督管理的相关制度。4、评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。5、卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。5.查阅当地卫生行政部门出具的相关证明材料。B评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。卫计委无医疗事故的证明材料6.1.4.1按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真
15、实可靠。任务：AC1、根据规定按时进行医疗机构年度校验。每年医院相关证照的效验资料（事业单位法人证、组织机构代码证、医疗执业许可证）2、发布的医疗信息真实可靠。发布的广告和信息的备案资料3、发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。医院医疗信息和医疗广告发布管理制度，发布遗漏广告信息的审批资料Bl、有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督菅理。医疗信息发布的监督管理文件（督查方案），督查表、整改情况等2、根据医疗实际情况及时更新服务信息。医院网站及宣传栏内容更新审批资料。A职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。近三年以上发布信息审核资料（发表统计）6.2.1.1医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责。任务：AC