1、住院患者病情评估表科室 床号 住院号 一般资料姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式:步行 轮椅 平车 背入 第 次入院病史采集、体检:经管医师 值班医师 进修医师 联系人 电话 与患者关系 态度:关心 不关心 过于关心 无人照顾 基本情况评估病情简介(或主诉): 过敏史:无 有: 手术外伤、输血史:无 有: 个人特殊嗜好:无 有: 家族遗传及传染病史:无 有: 大小便:正常 异常: 意识状态:清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力:正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 .体格检查:T P R BP W 阳性体征:无 有: 重要的辅助检查:无 有: 特殊的阴性体征:无 有: 风险因
2、素评估心脑血管:无 有: 呼吸系统:无 有: 消化系统:无 有: 泌尿系统: 无 有: 神经系统:无 有: 运动系统:无 有: 其他:无 有: 其它不良后果及预后: 患者及家属注意事项: 诊疗计划:: 评估等级: 一般 病重 病危 处置结果: 收治 转院护理等级: 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 上级医师签名 住院患者病情再评估表患者姓名: 性别: 年龄: 族别: 住院号: 床号: 病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例:否 是 原因: 患者目前情况:意识状态:清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力:正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检查:T
3、 P R BP W 阳性体征:无 有: 重要的辅助检查:无 有: 特殊的阳性体征:无 有: 观察病情:及时 不及时 原因 危急值处理:及时 不及时 原因 调整治疗方案:正确 不正确 理由 上级医师查看患者:及时 不及时 原因 执行医嘱:及时 不及时 原因 输血:及时 不及时 原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流:及时 不及时 原因 病情危重或发生变化,医患沟通:良好 欠佳 没有沟通 无法沟通 其它 对心理不稳定患者进行心理干预:是 否 原因: 会诊:否 是 会诊科室(院内、院外) 转科:否 是 转科、转院 住院超30天原因分析: 进一步的整改措施:无 有 评估等级: 一般 病重 病危护理等级: 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理评估医师签名 上级医师签名 评估时间