1、 星号文件盒 文件夹一、医院任务（1.1.2.1） 【C】 1、医院各病房常规医疗设配配臵清单一份； 2、医院大中小型设配清单一份； 3、后勤保障设配的配臵清单一份； 4、专业技术人员年龄、技术职称、专长等构成表一份； 5、成立急诊科的上级部门批复性文件复印件一份； 6、急诊科首任主任、护士长的本院任命文件复印件； 7、预防保健科主任任命文件复印件； 8、各科重症监护病床数统计表一份； 9、近两年来放射、B超值班排班表（最好是电子版） 【B】 资料统计结果 【A】 资料统计结果 文件夹二、各类预案(1.4.3.2) 【C】1、富宁县人民医院灾难易损性分析报告一份； 2、富宁县人民医院紧急预案总
2、则一份； 3、突发事件报告及信息发布制度一份； 4、突发事件应急处理指挥小组及职责一份； 5、医院应急管理制度一份； 6、突发公共事件应急预案一份； 1 7、突发重大医疗纠纷应急处理预案一份； 8、医疗技术损害处臵预案一份； 9、药害事件报告、处理流程一份； 10、突发性辐射事故应急预案一份； 11、消防应急预案一份； 12、危害医院公共秩序应急预案一份； 13、信息网络突发事件应急预案一份； 14、突发停水事件应急预案一份； 15、突发停电事件应急预案一份； 16、突发医用气体故障应急预案一份； 17、突发食品安全事件应急预案一份； 18、电梯意外事件应急预案一份； 19、防汛防泛水应急预案
3、一份； 20、节假日应急预案一份； 21、夜间应急预案一份； 22、人员紧急调配预案一份； 23、应急物资、通讯工具准备预案一份； 【B】 1、编制应急手册职工人手一册，各级各类人员在各类应急预案中对本岗位、本职责的知晓调查结果资料一份； 2、各级各类人员知晓应急预案流程考核结果一份； 【A】 1、编制三年应急预案各一份，并体现有改进； 2 文件夹三、受援工作任务（1.6.4.1） 【C】 1、2010年受援工作院长目标责任制一份、 2、2010年度受援工作年度计划一份； 3、2010年具体实施方案一份； 4、2011年受援工作院长目标责任制一份； 5、2011年度受援工作年度计划一份； 6、
4、2011年具体实施方案一份； 7、2012年受援工作院长目标责任制一份、 8、2012年度受援工作年度计划一份； 9、2012年具体实施方案一份； 10、医院专人负责受援工作的任命文件复印件一份； 11、培训该具体实施方案的内容、受培训人员名单、职工知晓本方案内容的调查表复印件； 【B】 1、案例证实： 消化系统疾病诊疗常规的编制，使该系统常见多发病得到规范的治疗；泌尿系结石的治疗；案例一、二 急诊： 急诊抢救基础知识、技术操作的连续培训，医院在急诊抢救流程、气管插管、除颤器的使用、呼吸机的使用等有进一步规范和提高；案例一、二 疑难重症：重大手术实例、疑难病例实例 3 2、2009年以来同济医
5、院在急诊科指导工作期间排班表复印件一份；3、本县急救网络构架图一份 【A】 1、整理2007-2012年医院住院、门诊人次统计表各一份、 2、实施的重大手术、严重病例的实例统计表，特别是重大外伤、心梗、急性脑血管意外的统计各年一份； 2、整理2007-2012年严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，其它需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑出血病例数各年一份； 3、2007-2012年严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，其它需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑出血病住院结果统计表各年一份； 4、2009年后上海同济医院专家参与的病例数统计表各一份； 文件夹四
6、、急诊绿色通道（2.3.4.2） 【C】 1、急性创伤急诊服务流程图一份； 2、农药中毒急诊服务流程图一份； 3、急诊分娩急诊服务流程图一份； 4、急性心肌梗死急诊服务流程图一份； 5、急性脑卒中急诊服务流程图一份； 6、急性颅脑损伤急诊服务流程图一份； 7、高危妊娠孕产妇急诊服务流程图一份； 8、高危新生儿的急诊服务流程图一份； 4 流程图必须体现“绿色通道”的原则； 9、针对性疾病的急诊服务规定各一份或合编一份； 10、服务时限规定复印件各一份或合编一份； 11、急诊服务中各相关部门的协调工作规定复印件一份； 11、相关责任部门人员知晓上述规定的调查表一份； 针对以上急诊疾病的相关科室制度
7、： 12、急诊科责任制度（职责）； 13、外一科责任制度（职责）； 14、外二科责任制度（职责）； 15、内一科责任制度（职责）； 16、内二科责任制度（职责）； 17、妇产科责任制度（职责）； 18、儿科责任制度（职责）； 19、放射科责任制度（职责）； 20、B超室责任制度（职责）； 21、心电图室责任制度（职责）； 22、检验科责任制度（职责）； 23、输血科责任制度（职责）； 24、药剂科责任制度（职责）； 25、收费室责任制度（职责）； 26、各责任科室知晓服务流程及本科室的职责考核结果表一份； 27、各轮转及新进人员对上述培训和考核结果表一份； 5 28、提供针对以上重症病人的医院
8、工作领导小组、抢救小组名单以及工作职责资料复印件； 29、提供医院用于检查、抢救的设配清单一份，设配维护、使用资料各一份； 【B】 1、设定关键质量指标、服务时限协调各部门工作的规定一份； 2、提供B.1内容的培训及对职工的教育资料； 【A】 1、2011至2012年以上8中疾病来源地统计表一份； 文件夹五、患者合法权益（2.6.1.1） 【C】 1、患者健康教育制度一份； 2、医患沟通制度一份； 3、患者知情同意告知制度一份； 4、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度一份； 5、医疗投诉管理制度一份； 6、关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定一份； 7、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定一份
9、； 8、病历中有医师对患者的病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的记录，有提供不同诊疗方案的记录；提供各个临床科室至少三份具有以上内容的病程记录复印件备查； 9、医院职工对尊重患者合法权益的相关制度熟知程度考核结果表一份； 【B】 6 1、病历中有医务人员对患者或近亲属、授权委托人的告知情况并充分理解的记录，提供各临床科室至少三分具有以上内容的病程记录复印件备查； 2、医务科对上述内容进行督导、检查、总结、反馈等检查结果表复印件； 【A】 改进有成效阶段小结和年终总结复印件各一份； 文件夹六：投诉管理（2.7.1.1） 【C】 1、医院设立院长接待室文件复印件一份； 2、院长接待日工作制度一份；
10、 3、2012年院长接待工作记录复印件； 4、设立意见箱处各处影像资料复印件各一份； 5、投诉电话号码资料一份； 6、医院设立投诉管理办公室文件复印件一份； 7、医院任命投诉接待人员文件复印件一份； 8、投诉登记记录复印件资料； 9、医疗纠纷案例分析会议记录、影像资料复印件； 10、医疗安全教育培训内容记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考试等资料； 11、医疗安全法律法规培训内容记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考试等资料； 12、针对于医疗投诉、医疗安全的奖惩制度一份； 7 13、医院投诉管理办法复印件一份； 14、投诉流程图复印件一份； 15、投诉处理时限规定一份； 1
11、6、按投诉时限处理的相关登记表复印件资料； 【B】 1、首诉负责制一份； 2、院办公室职责复印件一份； 3、投诉管理办公室职责复印件一份； 4、医务科职责复印件一份； 5、护理部职责复印件一份； 6、后勤科职责复印件一份； 7、保卫科职责复印件一份； 8、财务科职责复印件一份； 9、防保科职责复印件一份； 10、药剂科职责复印件一份； 11、医械科职责复印件一份； 12、门诊部职责复印件一份； 13、外一科职责复印件一份； 14、外二科职责复印件一份； 15、内一科职责复印件一份； 16、内二科职责复印件一份； 17、妇产科职责复印件一份； 18、急诊科职责复印件一份； 8 19、传染科职责复
12、印件一份； 20、儿科职责复印件一份； 21、放射科职责复印件一份； 22、功能科职责复印件一份； 23、检验科职责复印件一份； 24、医院投诉协调管理工作制度一份； 25、各接待室设配清单复印件一份； 26、各职能部门对投诉工作的指导、检查，总结、反馈及改进措施复印件； 【A】 1、2012年以后各季度医疗纠纷专题讨论会内容记录、影像资料、参加人员签到表复印件； 2、各职能部门对整改成效评价及持续改进措施记录复印件资料； 文件夹七：患者身份识别（3.1.2.1） 【C】 1、患者身份确认制度一份； 2、患者身份确认流程图一份； 3、标本采集、给药、输血制品、诊疗活动及操作等核对方法及流程图复
13、印件； 4、对以上内容进行培训的内容记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考核结果等资料； 【B】 1、查对制度一份； 2、病历中有体现查对制度得到规范持行的记录； 9 【A】 1、各科室对本科室持行查对制度的监管记录复印件资料； 2、职能部门对各科室持行查对制度的工作督导、检查、总结、反馈复印件； 3、对存在的问题改进措施复印件； 文件夹八：手术安全核查（3.3.3.1） 【C】 1、卫生部手术安全核查制度一份； 2、医院手术安全核查制度一份； 3、手术部位识别标示制度一份； 4、手术风险评估制度一份； 5、手术安全核查表一份； 6、手术风险评估表一份； 7、手术院感风险评估表一份；
14、8、“三步安全核查”流程图一份； 9、检查手术病历中“手术安全核查表”填写项目全面、不漏项，符合要求； 10、手术病历中“手术安全核查表”“手术风险评估表”填写内容复印件一份； 11、“手术院感风险评估表”填写内容复印件资料； 【B】 1、手术部位标示制度一份； 2、查对制度一份； 10 3、工作流程图一份； 4、2012年以来各科室具有手术操作的病人手术“手术安全核查”持行率统计表复印件一份； 5、2012年以来各科室具有手术操作的病人手术“手术风险评估”持行率统计表复印件一份； 【 A】 1、职能部门对“手术安全核查”、“手术风险评估”的工作进行监督、检查、总结、反馈等复印件资料； 2、对
15、存在的问题要求改进的内容复印件资料； 文件夹九：手卫生（3.4.2.1） 【C】 1、针对医院手卫生的内容进行培训的内容记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考核结果等复印件资料； 2、手清洁操作流程图一份； 3、手消毒操作流程图一份； 4、外科洗手操作流程图一份； 5、手清洁操作流程图、手消毒操作流程图、外科洗手操作流程图的宣教及图示影像资料复印件一份； 6、2012年以来手术室内外科洗手操作考核正确率督查表每季度一份； 【B】 1、职能部门对规范洗手的监督、检查、总结、反馈等复印件资料； 2、对存在的问题要求改进的内容复印件资料； 3、洗手正确率统计表复印件一份； 11 【A】 1、
16、洗手正确率95% 文件夹十：“危急值”评价（3.6.2.1） 【C】 1、检验科、放射科、B超室、电子胃肠镜室、心电图室、妇科内镜室工作人员对本部门“危急值”的项目知晓考核结果一份； 2、检验科、放射科、B超室、电子胃肠镜室、心电图室、妇科内镜室工作人员对本部门“危急值”的内容知晓考核结果一份； 3、以上科室对“危急值”有效确认规定复印件一份； 4、各临床科室接获“危急值”报告记录表复印件一份； 5、“危急值”信息复核流程图一份； 6、临床医师接获“危急值”报告后及时处理的病程记录复印件资料； 【B】 1、医院信息系统“危急值”网络演示结果报告一份； 【A】 1、实地检查网络系统监控功能是否完善； 文件夹十一：医疗安全（不良）事件管理1（3.9.1.1） 【C】 1