1、全民医保实施效果评价指标体系的构建以珠海市为例张 邹 人民论坛 （2011年第5期）【摘要】珠海的社会医疗保险制度取得了很多阶段性的成果。为了有效评价该制度实施以来的效果，使全民医保管理者及时采取措施，达到监督、检测、指导决策、提高资源效益的作用，结合珠海市全民医保实施方案，从总体情况、居民基本医疗、大病医疗以及医疗救助四个方面对其实施效果及可持续发展构建评估指标体系。【关键词】全民医保指标体系评价珠海市医疗保险发展历程伴随全国医疗保险制度的改革，继1994年两江医疗保险试点改革之后，珠海市成为1996年国务院扩大试点的57个城市之一，开始了城镇职工基本医疗保险的试点工作。从1997年到200
2、2年9月，珠海逐步完善了正规就业人员的医疗保障，建立城镇职工基本医疗保险制度；2001年8月颁布并正式实施了珠海市外来劳务人员大病医疗保险暂行办法，解决了外来劳务人员基本医疗保险问题；至2003年底，全市20多万的农村人口纳入了新型农村合作医疗的制度保障范围，并在之后逐年提高筹资标准和保障水平；2006年9月，在全市范围内正式实施珠海市未成年人医疗保险暂行办法，将18周岁及以下未成年人、大学生全部纳入了覆盖范围。2008年1月1日，珠海全民医疗保险政策正式实施。探索“大病统筹救助，中病医疗保险，小病免费治疗”的城乡一体化全民医疗保障制度，实行“政府购买医疗服务”，即定点包干。在10年的医疗保险
3、发展历程中，珠海从实际出发、分步实施、稳步推进，基本建立起涵盖从成年人到未成年人、从国家公务员到一般民众和国企特困职工、从本市户籍到外来劳务人员、从城镇到农村这样一个多层次、广覆盖、统筹城乡、相对公平、协调发展的全民医疗保险政策体系，在制度上实现“人人享有医疗保险”的目标。但由于相关制度是在医疗保险体系发展进程中针对各种群体建立的，政策制定之初没有把它们完完全全作为一个整体去考虑，一些新情况、新问题又不断出现，因此，在完成“人人享有医疗保险”目标后，对整个医疗保险政策体系及制度框架进行一个整体性、系统性的整合和完善已极为必要，这就需要对现在正在实施的全民医疗保障制度作出全面的评价。全民医疗保障
4、实施效果评估指标体系初建构建一套评价指标体系，可以对珠海市全民医保不同项目进行评价，使全民医保管理者及时采取措施，达到监督、检测、指导决策、提高资源效益的作用，使珠海市全民医疗保障体系更加安全、稳健地运行。指标体系构建的原则。社会保障制度体系是一个结构复杂的系统，全民医疗保险制度由于涉及的利益方众多，评估指标体系变量多而错综复杂。为使构建的指标体系达到医疗保障目标的主体本质特征、建模和评估实施可能性目的，在设置具体指标体系时，应遵循系统整体性原则、科学性原则、可操作性原则、可比性原则、动态导向性原则。此外，在医疗保险评估指标体系设置中，还应坚持医疗保险评估现实性、社会经济发展相适应和可持续发展
5、准则。指标体系的构建。根据珠海市全民医疗保障实施方案的划分构建指标体系，包括：珠海市全民医保总体实施效果评价指标、基本医疗保障评价指标、大病医疗保险评价指标、医疗救助评价指标。第一，全民医保总体实施效果评价指标。建立全民医疗保障最根本的目的是实现医疗服务的公平性与可及性，所以对其评价应从公平性与可及性入手，评估其运行效率以及可持续发展性。具体指标体系的构建体系分为一级指标和二级指标，在每个一级指标下设置若干个二级指标。具体如下：社会公平性。包括总参保率、参保人数增长率、不同收入人群参保公平性、基本医疗保险覆盖率、居民大病医疗保险覆盖率、医疗救助人数。费用公平性。包括各级财政拨款比例、市民缴纳比
6、例、人均筹资额、地方财政人均筹资、筹资未到位率、基金用于支付门诊费用的总金额及比例、基金用于支付住院费用的总金额及比例、基金的流向社区卫生机构、区级医院及市级医院的比例、住院个人负担比例、人均个人负担占社平工资比例、全额自费比例、补偿费用及补偿比、人均费用支出的增长率与人均GDP的增长率的比值。经济适应性。包括人均保险费用支出的增长率、人均GDP增长率、人均保险费支出占社平工资比例、当期医疗保险基金总额占当地GDP的比例。基金效率。包括当期保险基金总额占GDP比例、统筹基金占保险基金比例、各级医院保险费用支出比例、当期基金结余率、累计基金结余率、人均统筹基金累计结余占社平工资比例、人均个人帐户
7、累计结余占社平工资比例、基金人均累计结余占当地平均工资的比例、个人医疗保险费用负担率、企业医疗保险费用负担率。管理评价。包括管理费用占医疗基金的比倒、缴费方式的便利性。效果评价。包括治愈率、好转率、转诊率、并发症发生率。满意度。包括参保人群满意度、参保单位满意度、医疗机构满意度。第二，社区和村级基本医疗保障制度的评价指标。社区和村级基本医疗保障制度覆盖所有人群，但是其保障水平比较低，即所谓的“广覆盖、低水平”。该制度的评价指标体系包括三个方面：公平性评价、效率评价、发展评价。具体指标构建如下：公平性评价。包括医保覆盖面、基金（统筹基金的起付标准、统筹基金最高支付限额、医疗救助费用）。效率评价。
8、包括定点医院情况、满意度。发展评价。包括基金（医疗费用占国民收入的比例、医疗费年人均水平、人均支付医疗费用、个人缴费率）、健康水平提高。第三，居民大病医疗保险制度的评价指标。居民大病医疗保险制度实施范围是城镇职工基本医疗保险、未成年人医疗保险、公费和劳保医疗覆盖范围以外的本市户籍居民，具体包括18周岁及以上的本市城镇非从业人员、本市农民和被征地农民。居民大病医疗保险制度是要解决社区和村级基本医疗保障所不能涵盖的疾病治疗，但是由于其既包含原有体制下的职工基本医疗，又包括新制定的未成年人医疗保险和居民医疗保险，因此每个制度实施的标准是不同的，也就是说，虽然同被居民大病医疗保险制度所覆盖，但是每个人
9、的获得的补偿是不同的，因此，对居民大病医保进行评估应该包括对其公平性的评估。居民大病医保是要解决群众看病负担重的问题，能否有效缓解看病贵、看病难的问题，因此，需要对其进行效果评估。具体指标构建如下：费用评价。包括住院个人负担比例、人均个人负担占社平工资比例、全额自费比例、门诊实际补偿比、住院实际补偿比、药费占医疗费用比例、人均年医疗费用（包括个人支付部分）、平均每门诊人次费用、慢性病人年均费用、每住院床日费用及平均住院天数。卫生服务利用评价。包括年人均门诊人次、住院人次百分比、年人均住院天数、两周就诊率、应就诊未就诊率、应住院未住院率。受益程度评价。包括门诊受益率、住院受益率、门诊实际补偿比、
10、住院实际补偿比。第四，医疗救助制度的评价指标。医疗救助是由政府提供资金、政策和技术支持，对因疾病生活困难和对基本医疗服务缺乏支付能力的家庭提供一定经济支持的保障制度，目的是为了减轻这部分家庭的疾病经济负担，防止因病致贫，促进贫困人群的卫生服务利用。从制度的这一目标和内容出发，在救助的提供、目标人群对救助的利用、救助的效果这三个方面对城市医疗救助的实施与产出进行评价分析，以此为基础形成医疗救助制度的综合评价体系，提供利用效果，这三个环节彼此关联，构成了医疗救助制度运行的全过程。具体指标如下：提供。包括人均筹资水平（人均筹资额/人均医药费用）、试点对卫生服务利用的影响（就诊率、未就诊率）、贫困家庭
11、对救助制度效果的评价（治愈率、好转率、转诊率、并发症发生率）；贫困家庭对救助制度公平性的评价（受助人群比、次平均补偿比、因经济困难不能就诊的比例、因经济困难不能住院的比例、返贫率）。利用。包括贫困家庭对救助制度的知晓率（了解政策人群的百分比）、救助资金的利用率（资金支出/筹资总额）、次均救助水平（住院次均救助额）。效果。包括减轻贫困家庭疾病经济负担效果（家庭医药支出/家庭总收入、自付医疗费用/总支出、自付医疗费用/总收入）、贫困家庭的受益率（实际接受救助家庭数/家庭总数）、贫困家庭对制度可及程度的评价。结语由于构建评估指标体系是按照项目类别建立的全民医疗保险制度评估指标体系，加之珠海市全民医疗保障制度建立不久，因此，整个构建工作仍处在探索中，该评价指标体系仍显不足，需要对现行医疗保险政策进行及时调研，并不断对全民医疗保险制度改革进展进行准确判断和定位，以构建更加合理的评价指标，这样才能更加科学、合理地完善全民医疗保险制度评价指标体系的构建，为全民医疗保险制度建设提供科学的依据，从而推动全民医疗保障制度的建设。（作者单位：北京师范大学；本文系珠海市2008年度哲学社会科学规划课题成果，项目编号：200936）