1、 平安养老保险股份有份公司团险人身险被保险人告知声明书基本情况姓名: 年龄: 性别: 身高： 米 体重： 公斤证件类型：身份证军人证护照其它 证件号码:婚姻状况： 工龄： 年收入:健康告知1.您是否曾在投保医疗、意外或人寿保险时被拒绝、延期或附加条件承保？ 有 无2.目前尚在住院或病假中? 有 无3.近两年内有无因患病不能全勤工作或减轻劳动量?有 无4.是否曾经患过某些症状或疾病被医师建议去做进一检查、治疗？有 无5、现在或过去有无患肿瘤、癫痫、脑震荡、精神病、心脏病、高血压、血管硬化、中风、糖尿病、尿毒症、慢性酒精中毒、肝硬化、肾切除三年以上（外伤性切除不在此列）?或肾病性病等生殖泌尿系统疾
2、病，哮喘、肺结核等呼吸系统疾病，胃、肝、胆、肠等消化系统疾病，血液病、爱滋病，心疼、神经系统疾病、甲状腺疾病以及任何神经肌肉骨骼系统方面的异常、失能等病症？有 无6、有无吸毒史? 有 无7.在最近6个月内,您是否有任何身体不适症状和体征?如持续发热、疼痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重在短期内下降超过5公斤)。 有 无8.有无身体残障状况? 有 无9.妇女栏：（被保险人为女性时，请说明） A、过去五年内曾否患子宫、乳房、卵巢等生殖系统方面疾病？ 有 无 B、目前是否怀孕？是否被诊断为高危妊娠？ 有 无10.少儿栏:(被保险人为0-15周岁的儿童时,请说明) A、有无先天性
3、、遗传性疾病或畸形？ 有 无 B、过去曾否患过肺炎、抽搐、腹泻、小儿麻痹、儿童多动症、脊髓灰质炎、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、白喉、破伤风、百日咳等疾病？ 有 无上述健康告知若回答“有”,请详述,并提供相关病历资料: 序号患病起始时间最近一次诊治时间接受的检查和治疗诊断结果目前状况(痊愈、缓解等)123被保险人声明：1.本告知声明书若“是”和“无”均未做勾选，则作为被保险人“无”的答复； 2.本告知声明书是保险公司同意承保及续保的重要证明文件，本告知声明书所填写的各项内容，均属真实，并成为本保险合同及续保合同的一个组成部分。若日后发现告知不实，贵公司可依照保险法规定，不承担任何给付责任。特此声明被保险人/监护人签章：年 月 日
