1、XXXX医院 传染病自查登记表自查时间： 年 月 日自查部门自查项目科室负责人签名检查人签名一、门诊部门诊日志项目： 就诊日期、 姓名、 性别、 年龄、职业、 现住址、 初步诊断、 发病日期、 初诊或复诊、 有无传染病病人就诊： 有、 无、 是否及时报告： 及时、 不及时、 迟报、 漏报、 有无传染病登记本： 有、 无、 有无传染病报告卡： 有、 无、二、住院部（一）内科住院部出入院登记簿项目： 姓名 、性别、 年龄、 职业、现住址、 入院日期、 入院诊断、 出院日期、 出院诊断、 有无传染病病人住院： 有、无、 初诊、 复诊、 是否及时报告： 及时、 不及时、 迟报、 漏报、 有无传染病登记
2、本： 有、无、 有无传染病报告卡： 有、 无、（二）外科住院部出入院登记簿项目： 姓名 、性别、 年龄、 职业、现住址、 入院日期、 入院诊断、 出院日期、 出院诊断、 出院转归、 有无传染病病人住院： 有、无、 初诊、 复诊、 是否及时报告： 及时、 不及时、 迟报、 漏报、 有无传染病登记本： 有、无、 有无传染病报告卡： 有、 无、三、检验科检验室登记项目： 送检科室、 病人姓名、 检验结果、检出日期、 与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈记录或医生签字为准）： 有、 无四、影像科影像部门登记项目： 开单科室、 病人姓名、 影像检查结果、 检查日期、 与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈记录或医生签字为准）： 有、 无自查小结：注：有 在打；无在打；正确的打在打；错误的在打。
