1、体外冲击波在骨科中的应用 自1980年临床首次应用体外冲击波碎石术（ESWL）治疗肾结石以来，体外冲击波（ESW）作为一种微创治疗手段，在临床上得到了越来越广泛的应用。如今，ESWL术不仅使泌尿系结石手术率下降到不超过5%，而且已应用于其它部位结石的治疗，如胆囊结石、胆总管结石、胰管及唾液腺结石等。而最令人鼓舞的是ESW在骨科中的应用，ESW对骨不愈、网球肘、肩周炎、跟骨痛等疾病的有效治疗使其在临床应用上的价值甚至超过了碎石术1,2。北京积水潭医院泌尿外科黄广林一、冲击波的物理性质： 冲击波的本质是声波的一种，所以具有声波的一般性质，当其在具有相同声阻抗的组织中传播时，能量不衰减。冲击波在介质
2、中的传播可以理解为压力的张弛在三维方向上的扩散，且波峰的到来伴随着压力的骤然升高。压力的张弛又引起了介质局部密度的变化，所以冲击波的传播也可以理解为介质在传播方向上的不断压缩与松弛。在两种介质的交界面，冲击波也会产生反射、折射及散射等现象，从而使能量衰减，能量衰减的多少同所通过的介质有关。冲击波具有如下物理特性：波峰压力最高可大于100Mpa（500bar），一般情况下为5080Mpa，升压速度极快（10ns），波谷压力为负（10 Mpa），波长极短（10s），频率范围较宽，一般在16Hz20MHz。1,2 有三种方法可以产生冲击波：液电、电磁和压电。这三种技术都可以将电能转化为机械能。液电冲
3、击波是最早用于医学的冲击波，它的产生原理类似于汽车火花塞的放电，高压电容通过两个相对的电极在水中放电，所产生的热量使周围的水在瞬间蒸发生成气泡，气泡的急速膨胀和随后的破裂所产生的脉冲就形成了冲击波。将放电电极置于椭圆的第一焦点（F1），通过椭圆反射体，可以将冲击波能量聚焦于椭圆的第二焦点（F2）上，临床中将结石或所要治疗的部位置于F2即可。电磁冲击波的产生需要一个电磁线圈和一个金属膜，脉冲电流使电磁线圈产生交变磁场，作用于金属膜使其产生往复震动，所产生的冲击波则通过一个声透镜聚焦。压电冲击波的产生依赖于压电效应，压电陶瓷在电场的作用下自身会膨胀，节律性的电场作用使压电陶瓷不断膨胀和缩小，大量（
4、一般1000片）压电陶瓷片被预置于球体的内表面，所产生的冲击波即自动聚焦于焦点。1,2 冲击波对组织及结石的作用主要由两部分组成，直接作用及间接作用。直接作用即冲击波的压力直接产生的作用，间接作用则是由于冲击波的“空化效应”产生的。不同组织的声阻抗不同，冲击波在声阻抗相近的组织中传播时，其能量衰减很小，而当其遇到声阻抗相差很大的组织时，在两种组织的界面上会释放能量，产生压力和拉力，从而可以击碎较硬的物体。“空化效应”是指在外力作用下，使存在于液体或组织中的气体（溶于液体中）重新回到其气体状态的现象。冲击波波谷的负压在水中（或液体中）可以产生拉力，从而产生气泡，所形成的气泡携带着巨大的能量，当气
5、泡破裂时这些能量就被释放出来，对组织或结石产生作用3,4,5。在体外震波碎石术（ESWL）中，直接的压力及“空化效应”在击碎结石的过程当中有协同作用，都很重要，如果去掉“空化效应”，则碎石效果大大降低4,6,7。二、冲击波在医疗中应用的历史： 冲击波对人体组织作用的最早报道源于二战时期，当时人们发现深水炸弹可以造成远离爆炸中心的战士死亡，尽管死者外表无任何伤痕，但解剖后发现死者的肺组织受到了严重损害。随后，在二十世纪五十年代，开始了对冲击波的系统研究，发现液电冲击波可以击碎水中的陶瓷，第一台液电冲击波发生器于此时在美国申请了专利。五十年代末，冲击波的物理特性得到广泛研究。19661971年，德
6、国开始研究冲击波对动物组织的作用，研究发现，冲击波在经过肌肉、脂肪及结缔组织时几乎不产生损害，完整的骨组织在冲击波的作用下也无受损迹象，冲击波传播的最佳媒介物是水或与人体组织声阻抗相近的凝胶，冲击波对肺、脑及腹部器官的作用也得到研究。此次研究导致用体外冲击波治疗肾结石的设想。1971年，Haeusler和Kiefer首次进行了冲击波碎石的体外实验。1980年，进行了世界上首例人体肾结石的体外碎石治疗。 2 1986年，首次进行了冲击波对伤口愈合影响的观察，结果发现低能量的冲击波可以促进伤口愈合，而高能量的冲击波则延缓伤口愈合。这次实验导致了冲击波能否促进骨折愈合的猜想3,7。在此之前，人们已经
7、作了大量研究来寻找促进骨折愈合的方法，发现电刺激、电磁场、直流电、压电效应及低强度脉冲超声等对骨折愈合有促进作用，但没有一种方法在临床中得到广泛应用。1986年，Haupt首次进行了冲击波治疗骨不愈的动物实验，结果发现冲击波可以促进骨折愈合。1988年，Haupt首次成功地将冲击波用于骨不愈病人的治疗，并申请了专利（US patent No. M 1139,1989）。此后，广泛开展了用冲击波对骨折不愈合及延迟愈合病人的治疗。2用冲击波治疗骨科慢性疼痛性疾病的想法首先起源于肩部钙化性肌腱炎（calcifying tendinitis）。最初的想法是用冲击波将钙化斑击碎有可能使疼痛缓解及活动障碍
8、减轻。1990年，第一次报道了用冲击波治疗肩部钙化性肌腱炎，治疗的成功使人们想到将冲击波用于其它慢性疼痛性疾病的治疗，随后出现了用冲击波治疗网球肘（tennis elbow）、跟痛症（painful heel syndrome）的报道。由于碎石机是为治疗泌尿系结石而设计,所以在治疗骨科疾病时存在许多缺点,有鉴于此,1993年诞生了第一台专为治疗骨科疾病的体外冲击波发生器（OssaTron，瑞士）8。目前，冲击波治疗骨骼肌肉疾病在欧洲及中国台湾都得到了广泛应用，并成立了国际冲击波治疗骨骼肌肉疾病协会（International Society For Musculoskeletal Shockw
9、ave Therapy，ISMST）3。三、冲击波治疗骨科疾病的方法： 因为开始没有专用于骨科的冲击波治疗机，所以都是用碎石机来作研究或治疗，由于所用的碎石机型号不同，其输出能量及能量的表达方式也不同（如kV，bar，mj/mm2），而每位学者在治疗时所采用的具体能量和脉冲数也各有差异，并且所用的实验动物也不同，所以造成研究结果之间比较混乱，没有可比性。早期的观点认为低能的冲击波主要用于疼痛性疾病，而中高能的冲击波可以诱导骨形成3。Rompe等试图将能量分为高、中、低三个等级，根据他们的标准，第二焦点的能量密度为 0.080.28 mj/mm2时为低能量，0.280.6 mj/mm2时为中能量
10、，0.6 mj/mm2时为高能量。Seil则将0.040.12 mj/mm2定为低能量，0.12以上为高能量。Loew将低于0.12 mj/mm2的称为低能量冲击波，将0.20.4 mj/mm2的称为高能量冲击波。而能量高低的具体界定目前仍无定论3,9。 文献中所采用治疗骨不愈的能量范围很广，从1428kV及0.240 mj/mm2不等，冲击波脉冲数从100012000次不等，Kazuo Ikeda应用新型ESW治疗机可以产生较普通碎石机高36倍的能量，冲击波击发数仅为100800次，产生了较好的临床效果。所以采用较高能量治疗骨不愈似乎是个趋势，但由于在治疗中会产生难以忍受的疼痛，所以需要麻醉
11、10。而18kV以下的能量病人能够很好耐受，不需麻醉是其优点9。研究表明，冲击波对于肥大型骨不连治疗效果较好，而对于萎缩型骨不连效果差，说明骨折局部的血运好坏对冲击波治疗成功与否至关重要。而骨折间隙大于5mm的治疗效果也差，所以选择病例时一般要求骨折间隙不能太宽。一般冲击波治疗一次即可，大多数资料显示冲击波治疗后会在3个月内产生效果，所以如果3个月后仍无效果，则可以再进行一次治疗9,10,11。 对于骨科疼痛性疾病，一般将冲击波的焦点定于痛点部位进行治疗，所采用的能量相对较低，一般为1418 kV及0.20.6 mj/mm2不等，冲击波脉冲数10003200次不等，治疗13次，间隔时间一般为1
12、周。1219 由于在声阻抗不同的两种介质的交界面，冲击波会产生反射、折射及散射等现象，从而使能量衰减，能量衰减的多少同所通过的介质有关，在空气中能量衰减最大，是水中的1000倍。所以在水囊与皮肤的交界面，需涂抹超声用凝胶来避免皮肤损伤，否则容易产生皮肤瘀斑。由于肺组织（含气）对冲击波高度敏感，所以肋骨疾病不能用冲击波治疗，而且治疗焦点靠近肺组织时，需用挡板保护肺组织免受损害。肠道中也含气体，冲击波需通过肠管时，最好用导泄剂将肠管排空。在治疗中，冲击波还需避开大的血管神经及内固定物（如钢板），但髓内针不会对治疗造成影响。3 冲击波治疗的禁忌症有：（1）血友病及凝血障碍性疾病；（2）心脏支架或心瓣
13、膜置换术后病人；（3）严重心律失常；（4）急性感染；（5）怀孕；（6）下列组织位于治疗范围内也属禁忌：肺、脑或脊髓、骺板、恶性肿瘤。3,10四、冲击波治疗骨科疾病的疗效： 首先明确一下骨不愈的概念和治疗现状。临床上一般将大于6个月仍缺乏愈合迹象的骨折定义为骨折不愈合，发生率为0.510%13,20。手术行内固定或外固定加植骨仍是目前治疗骨不愈的金标准，成功率8694%7,20。体外冲击波作为一种微创治疗手段，正逐渐成为治疗骨不愈的首选方法，成功率6090%。3,101991年，Valchanou报道用液电冲击波对活体兔股骨作用，可以造成骨折伴细小的骨碎片（0.13mm）及局部血肿；对离体人骨作
14、用可以产生无数骨碎片及微小裂隙。随后对79例骨折延迟愈合及骨不愈的病人实施ESW治疗（10004000shock，10001700bar），治愈率85.4%。1992年，Haupt等用冲击波作用于大鼠肱骨骨折部位，结果显示同对照组相比，冲击波治疗组可以明显加快骨折愈合过程。Wang等8作了用冲击波（2028kV,10006000shocks）治疗骨不愈的前瞻性研究，治疗72例长骨骨不愈病人，发现骨折愈合率在治疗后3个月、6个月、12个月时分别为40%、60.9%和80%。Rompe等21用冲击波（0.6 mj/mm2,3000shocks）治疗43例骨不愈患者，平均4个月（27个月）后，治愈率
15、为72%。Schaden10报道用冲击波（2028kV,100012000shocks）治疗155例骨折延迟愈合及骨不愈病人，随访3月4年，治愈率75.7%，所以他建议把冲击波作为治疗骨不愈的首选方法。 跟痛症最常见的病因是足底筋膜炎（plantar fasciitis），足底筋膜位于足底皮下脂肪组织深面，张于跟骨与脚趾之间以维持足弓。长期的炎症可以导致于跟骨附着处出现骨刺，但骨刺可能并不是疼痛的原因。跟痛症最典型的症状是起床后患足着地后疼痛及行走后加重，有时疼痛持续一整天。尽管疼痛有可能自行缓解，但大多数病人因不能忍受而寻求医疗帮助。保守治疗方法包括理疗、夜间夹板固定、非类固醇抗炎药、局部类
16、固醇注射、穿特制的鞋等，保守治疗无效时可以手术治疗行筋膜松解12,13。文献报道ESW治疗跟痛症的成功率从3488%不等3,12,13，这可能与使用的碎石机型号各异、治疗参数各不相同以及效果评价标准不一有关。Ogden等13在FDA的支持下第一次用随机、对照、双盲的方法进行了ESW治疗跟痛症的前瞻性研究，使用OssaTron体外冲击波发生器治疗320例病人（病史6月18年），3个月后治疗组成功率比对照组高出56%，由此跟痛症成为第一个被FDA批准用冲击波治疗的骨科疾病 3。 网球肘在一般人群中的发病率约为0.4%，而在网球运动员中则发病率超过50%。冲击波治疗网球肘的成功率为4873%3,14,18