1、儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议 一、前言 铁缺乏症(iron deficiency，ID)是最常见的营养素缺乏症和全球性健康问题，据估计世界13人口缺铁。由于健康教育和广泛采用铁强化食品等措施，目前欧美发达国家儿童缺铁性贫血(iron ficiency anemia，IDA)患病率已显著降低。据美国19992000年全国流行病学调查，l2岁儿童ID和IDA患病率分别为7和2，其中西班牙裔儿童ID患病率仍高达17o。发展中国家儿童铁缺乏症情况更为严峻。据WHO资料，发展中国家5岁以下和514岁儿童贫血患病率分别为39和48，其中半数以上为IDA，而ID患病率至少为IDA患病率的2倍。福建省妇幼保健
2、院儿童保健科邱行光我国儿童ID患病率仍显著高于发达国家。20世纪80年代初我国16个省市流行病学调查表明，6个月一7岁儿童营养性贫血总患病率高达43，其中多数为IDA。2000一2001年“中国儿童铁缺乏症流行病学的调查研究”发现我国7个月一7岁儿童ID总患病率403，IDA患病率7.8。尽管IDA患病率已显著降低，但缺铁(不伴贫血的ID)仍很严重，其中婴儿缺铁和IDA患病率分别为447和205，显著高于幼儿和学龄前儿童，而农村儿童IDA总患病率123，显著高于城市儿童(56)。目前已有大量研究证据表明，缺铁可影响儿童生长发育、运动和免疫等各种功能。婴幼儿严重缺铁影响认知、学习能力和行为发育，
3、甚至不能被补铁所逆转。因此，ID的早期诊断、及时干预对预防缺铁导致的儿童健康损害具有十分重要的意义。本建议参考了国外有关防治指南，由中华儿科杂志编辑委员会、中华医学会儿科学分会血液学组、中华医学会儿科学分会儿童保健学组共同组织起草，广泛征求有关专家意见后修订完成，希望能对我国儿童ID及IDA防治起到积极作用。二、基本概念和定义ID是指机体总铁含量(total body iron，TBI)降低的状态，包括铁减少期(iron depletion，ID)、红细胞生成缺铁期(iron deficient erythropoiesis，IDE)和IDA 3个发展阶段，各阶段具有不同的铁代谢特点。IDA是
4、由于体内铁缺乏，最终导致血红蛋白(Hb)合成减少所致的一类贫血，红细胞呈小细胞低色素性改变，具有血清铁蛋白、血清铁和转铁蛋白饱和度降低、总铁结合力增高等铁代谢异常的特点，是ID发展最为严重的阶段。铁减少期仅机体储存铁水平降低，但红细胞造血并不受到影响，临床上无贫血。红细胞生成缺铁期由于储存铁进一步降低或耗竭，血清转铁蛋白饱和度降低，血清铁转运至骨髓幼红细胞参与Hb合成减少，红细胞游离原卟啉(free erythrocyte protoporphorin，FEP)水平增高，但临床仍无贫血。铁减少期和红细胞生成缺铁期因此也被统称为“不伴贫血的铁缺乏症”(iron deficiency withou
5、t anemia)。为简便起见，本防治建议将铁减少期和红细胞生成缺铁期统一命名为“缺铁”。三、ID病因和高危人群生理情况下，铁的吸收和丢失处于动态平衡之中。因此从病理生理角度而言，导致ID的原因可划分为吸收减少和丢失增多。儿童ID的高危人群主要是624个月的婴幼儿和青春期儿童。导致儿童ID的主要原因包括：1先天储铁不足：妊娠期孕母的铁逆浓度梯度跨胎盘主动转运至胎儿。尤其在妊娠晚期母胎铁转运量最大。因此，早产、双胎或多胎、胎儿失血和孕母严重缺铁均可导致胎儿先天储铁减少。另一方面，孕母孕早期IDA与早产和低出生体重密切相关，而孕期补铁有可能降低早产和低出生体重儿发生率。2铁摄人量不足：母乳尽管铁吸
6、收率高，但含铁量低；长期单纯母乳喂养而未及时添加富含铁的食物，或未使用铁强化配方乳是儿童ID的重要原因。3肠道铁吸收障碍：不合理的饮食搭配和胃肠疾病均可影响铁的吸收。4生长发育旺盛，铁的需求量增加：婴儿和青春期儿童生长发育快，对铁的需求量大，未及时添加富铁食物，易于发生ID。5铁丢失增多：体内任何部位的长期慢性失血均可导致缺铁，临床最常见各种原因所致消化道出血和青春期女孩月经增多。四、缺铁诊断标准1具有导致缺铁的危险因素，如喂养不当、生长发育过快、胃肠疾病和慢性失血等。2血清铁蛋白15L，伴或不伴血清转铁蛋白饱和度降低(15)。3Hb正常，且外周血成熟红细胞形态正常。五、IDA诊断标准1Hb降
7、低，符合WHO儿童贫血诊断标准，即6个月6岁110 gL；614岁120 gL。由于海拔高度对Hb值的影响，海拔每升高1000米，Hb上升约4。2外周血红细胞呈小细胞低色素性改变：平均红细胞容积(MCV)80 fl，平均红细胞血红蛋白含量(MCH)27pg,平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)310 gL。3具有明确的缺铁原因：如铁供给不足、吸收障碍、需求增多或慢性失血等。4铁剂治疗有效：铁剂治疗4周后Hb应上升20 gL以上。5铁代谢检查指标符合IDA诊断标准：下述4项中至少满足两项，但应注意血清铁和转铁蛋白饱和度易受感染和进食等因素影响，并存在一定程度的昼夜变化.血清铁蛋白(serum fe
8、rritin，SF)降低(15gL)，建议最好同时检测血清CRP，尽可能排除感染和炎症对血清铁蛋白水平的影响；血清铁(serum iron，SI)627molL(350g d1)；转铁蛋白饱和度(transferrin saturation，TS)15。6骨髓穿刺涂片和铁染色：骨髓可染色铁显著减少甚至消失、骨髓细胞外铁明显减少(0+)(正常值：+)、铁粒幼细胞比例15仍被认为是诊断IDA的“金标准”；但由于为侵入性检查，一般情况下不需要进行该项检查。对于诊断困难，或诊断后铁剂治疗效果不理想的患儿，有条件的单位可以考虑进行，以明确或排除诊断。7排除其他小细胞低色素性贫血：尤其应与轻型地中海贫血鉴
9、别，注意鉴别慢性病贫血、肺含铁血黄素沉着症等。凡符合上述诊断标准中的第1和第2项，即存在小细胞低色素性贫血者，结合病史和相关检查排除其他小细胞低色素性贫血，可拟诊为IDA。如铁代谢检查指标同时符合IDA诊断标准，则可确诊为IDA。基层单位如无相关实验室检查条件可直接开始诊断性治疗，铁剂治疗有效可诊断为IDA。骨髓穿刺涂片和铁染色为侵入性检查，不作为IDA常规诊断手段，在诊断困难和治疗无效情况时可考虑进行。六、缺铁和IDA的预防1健康教育：指导合理喂养和饮食搭配。2孕期预防：加强营养，摄入富铁食物。从妊娠第3个月开始，按元素铁60 mgd口服补铁，必要时可延续至产后；同时补充小剂量叶酸(400g
10、d)及其他维生素和矿物质。3早产儿和低出生体重儿：提倡母乳喂养。纯母乳喂养者应从24周龄开始补铁，剂量12 mg(kgd)元素铁，直至l周岁。不能母乳喂养的婴儿人工喂养者应采用铁强化配方乳，一般无需额外补铁。牛乳含铁量和吸收率低，1岁以内不宜采用单纯牛乳喂养。4足月儿：由于母乳铁生物利用度高，应尽量母乳喂养46个月；此后如继续纯母乳喂养，应及时添加富含铁的食物；必要时可按每日剂量1 mgkg元素铁补铁。未采用母乳喂养、母乳喂养后改为混合部分母乳喂养或不能母乳喂养的人工喂养婴儿，应采用铁强化配方乳，并及时添加富含铁的食物。1岁以内应尽量避免单纯牛乳喂养。5幼儿：注意食物的均衡和营养，纠正厌食和偏
11、食等不良习惯；鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收；尽量采用铁强化配方乳，不建议单纯牛乳喂养。6青春期儿童：青春期儿童，尤其是女孩往往由于偏食厌食和月经增多等原因易于发生缺铁甚至IDA；应注重青春期心理健康和咨询，加强营养，合理搭配饮食；鼓励进食蔬菜水果等，促进铁的吸收。一般无需额外补充铁剂，对拟诊为缺铁或IDA的青春期女孩，可口服补充铁剂，剂量3060mgd元素铁。7筛查：IDA是婴幼儿最常见的贫血类型，因此Hb测定是筛查儿童IDA最简单易行的指标，并被广泛采用。美国预防服务工作小组(US Preventive Service Task Force，USPSTF)调查认为，尚无证据支持对6一1
12、2个月无贫血的健康儿童进行IDA筛查。根据我国现阶段的社会经济现状，建议仅对缺铁的高危儿童进行筛查，包括：早产儿、低出生体重儿，生后46个月仍纯母乳喂养(未添加富含铁的食物、未采用铁强化配方乳补授)、不能母乳喂养的人工喂养婴儿、以及单纯牛乳喂养婴儿。早产儿和低出生体重儿建议在生后36个月进行Hb检测，其他儿童可在912个月时检查Hb。具有缺铁高危因素的幼儿，建议每年检查Hb 1次。青春期儿童，尤其是女孩应常规定期进行Hb检测。七、缺铁和IDA的治疗1一般治疗：加强护理，避免感染，合理喂养，给予富含铁的食物，注意休息。2病因治疗：尽可能查找导致缺铁的原因和基础疾病，并采取相应措施去除病因。如纠正
13、厌食和偏食等不良饮食行为习惯、治疗慢性失血疾病等。3铁剂治疗：尽量给予铁剂口服治疗。在不能进行铁代谢检测的基层医疗单位，如患儿符合贫血诊断标准，红细胞形态呈典型小细胞低色素性改变，并具有引起IDA的明确原因，可拟诊为IDA，开始诊断性补铁治疗。在有条件的医疗单位，应尽可能开展铁代谢指标检查明确诊断。口服铁剂治疗：应采用亚铁制剂口服补铁，利于铁的吸收。多种亚铁制剂可供选择，应根据供应等情况决定采用何种制剂，但应按元素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁26mg/kg，餐间服用，每日23次。可同时口服维生素C促进铁吸收。应在Hb正常后继续补铁2个月，恢复机体储存铁水平。必要时可同时补充其他维生素和微量元素，如叶酸和VitB12. 八、疗效标准补铁34 d后网织红细胞开始升高，710 d达高峰，23周后降至正常。补铁2周后血红蛋白量开始上升，4周后Hb应上升20 gL以上。补铁后如未出现预期的治疗效果，应考虑诊断是否正确，患儿是否按医嘱服药，是否存在影响铁吸收或导致铁继续丢失的原因，应进一步检查或转专科诊治。