1、基础基础胰岛素的合理应用胰岛素的合理应用 云南省中医医院云南省中医医院 内分泌科内分泌科 淦家荣淦家荣 教授教授 空腹血糖是糖尿病管理过程中的关键评价空腹血糖是糖尿病管理过程中的关键评价指标指标 及时起始、适时优化基础胰岛素治疗是血糖持续改善的关键 地特胰岛素具有临床安全性优势，是基础胰岛素治疗的安心之选 内容内容 空腹血糖空腹血糖是糖尿病筛查、诊断的重要指标是糖尿病筛查、诊断的重要指标 中国2型糖尿病防治指南2013年版 高危人群的糖尿病筛查方法：高危人群的糖尿病筛查方法：空腹血糖筛查是简单易行的糖尿病筛查方法，易作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行OGTT（空腹血糖
2、和糖负荷后2h血糖）。糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平mmol/La（1）糖尿病症状（高血糖所导致的、多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖 11.1 或（2）空腹血糖（FPG）7.0 或（3）葡萄糖负荷后2h血糖 11.1 无糖尿病症状者，需改日重复检查 FPG是是细胞功能的评价指标细胞功能的评价指标 健康志愿者，健康志愿者，FPG水平与水平与 细胞功能的关系细胞功能的关系 Godsland IF,et al.Diabetologia.2004 Jul;47(7):1157-66 N=553非糖尿病男性志愿者，使用IVGTT评价
3、细胞功能 空腹血糖水平（空腹血糖水平（mmol/L）第一时相胰岛素分泌第一时相胰岛素分泌（pmol.10-3）FPG大于5.05.4mmol/L时，第一时相胰岛素分泌开始进行性下降；第二时相胰岛素应答在FPG大于6.0mmol/L时开始减少。0 2 1 3 4 5 6 7 8 FPG是是细胞功能的评价细胞功能的评价指标指标 糖尿病发生发展过程中，随着糖尿病发生发展过程中，随着FPG水平的升高，水平的升高，细胞功能下降细胞功能下降 Pang Can,et al.Chin Med J,2008,121:2119-2123.n=1192，包括血糖正常者和糖尿病患者。I30/G30:早相胰岛素分泌指数
4、。AUC-I:胰岛素曲线下面积 随着空腹血糖的升高，细胞功能进行性代偿失调，主要表现为早相胰岛素分泌的迅速下降 空腹血糖(mg/dl)亚组患者 早相胰岛素分泌指数 180分钟胰岛素曲线下面积 14 12 10 8 6 4 2 0 I30/G30 AUC-I(U/ml)0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 70 121 70-155 80-253 90-177 100-136 110-93 120-83 130-53 140-30 150-26 160-17 170-9 180-39 50%最大值 25%最大值 最大值 FPG异常可以预测将来糖尿病的发生概率异常可以
5、预测将来糖尿病的发生概率 空腹血糖受损（IFG）人群，糖尿病的5年累积发病率急骤上升 糖尿病5年累计发病率（%）4 18 37 0102030405.75.7-6.06.1-6.9Gabir MM,et al.Diabetes Care.2000 Aug;23(8):1108-12.FPG(mmol/L)IFG 正常正常 n=2743 Pima印第安人 Kim HK,et al.Diabetes Care.2013 Feb;36(2):328-35.数据来自韩国17个体检中心的 408,022名体检者，平均随访10年。结果校正了年龄、高血压、高血脂、吸烟、胖等心脑血管疾病危险因素。空腹空腹血糖
6、血糖受损与受损与CVD、缺血性心脏病和中风风险增加相关、缺血性心脏病和中风风险增加相关 FPG(mmol/L)CVD 缺血性心脏病缺血性心脏病（IHD）中风中风 0.60.81.01.21.41.61.82.02.22.42.64.4 4.44.9 5.05.5 5.66.0 6.16.6 6.76.97.0 0.60.81.01.21.41.61.82.02.22.42.64.4 4.44.9 5.05.5 5.66.0 6.16.6 6.76.97.0 FPG(mmol/L)0.60.81.01.21.41.61.82.02.22.42.64.4 4.44.9 5.05.5 5.66.0
7、6.16.6 6.76.97.0 风险比风险比 FPG(mmol/L)空腹血糖是糖尿病管理过程中的关键评价指标 及时及时起始、适时起始、适时优化基础优化基础胰岛素胰岛素治疗治疗是是血糖持续改善的关键血糖持续改善的关键 地特胰岛素具有临床安全性优势，是基础胰岛素治疗的安心之选 内容内容 正常生理状态下的基础胰岛素分泌正常生理状态下的基础胰岛素分泌 Ciofetta M,et al.Diabetes Care.1999 May;22(5):795-800.Joslin糖尿病学.人民卫生出版社,2007年5月第一版 生理状态下胰岛素总量生理状态下胰岛素总量 基础胰岛素：基础胰岛素：控制空腹及两餐间的
8、血糖，其分泌量占每天胰岛素分泌总量的50%（1832 U）餐时胰岛素：餐时胰岛素：控制餐后血糖，每餐的分泌量占每天的胰岛素分泌总量的10%20%480 320 160 0 胰岛素（pmol/L）基础胰岛素 0 5.0 7.0 9.0 三餐 血糖值（mmol/L）空腹血糖 餐时胰岛素 早餐 中餐 晚餐 基础胰岛素的生理作用基础胰岛素的生理作用 肌肉肌肉 糖原分解 葡萄糖转运 蛋白质合成 肝脏肝脏 糖异生 肝糖生成 肝糖分解 葡萄糖转运 蛋白质合成 脂肪生成 脂肪组织脂肪组织 脂质合成 脂解作用 葡萄糖转运 蛋白质合成 中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）Garber A
9、J,et al.AACE comprehensive diabetes management algorithm 2013.Endocr Pract.2013;19(2):327-336.新版指南推荐：新版指南推荐：基础胰岛素联合基础胰岛素联合OAD治疗作为胰岛素起始方案之一治疗作为胰岛素起始方案之一 2013糖尿病综合管理路径糖尿病综合管理路径 中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南（2013版）版）生生活活方方式式干干预预 一线药物治疗一线药物治疗 二线药物治疗二线药物治疗 三线药物治疗三线药物治疗 四线药物治疗四线药物治疗 如血糖控制不达标（如血糖控制不达标（HbA1c7.0%）则进
10、入下一步治疗）则进入下一步治疗 二甲双胍二甲双胍-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂抑制剂 基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂 噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂 基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素 基础胰岛素基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂 主要治疗路径主要治疗路径 次要治疗路径次要治疗路径 注：DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素样肽-1 4T研究：基础胰岛素联合研究：基础胰岛素联合OAD治疗是治疗是T2
11、DM患者起始患者起始 胰岛素治疗的有效方案胰岛素治疗的有效方案 4T 研究在研究在T2DM患者中比较了三种治疗方案：患者中比较了三种治疗方案：基础OAD 餐时胰岛素 预混胰岛素 HbA1c 改善水平相似，但是基础改善水平相似，但是基础OAD方案的方案的耐受性更好耐受性更好 从长期治疗策略考虑，从基础从长期治疗策略考虑，从基础OAD方案强化为方案强化为基础基础-餐时方案更方便、有效餐时方案更方便、有效 Holman et al.N Engl J Med 2007;357:171630;2009;361:173647 权威共识强调：权威共识强调：胰岛素作为最有效的降糖药物，其疗效与剂量密切相关胰岛
12、素作为最有效的降糖药物，其疗效与剂量密切相关 历年历年ADA和和EASD共识声明强调共识声明强调：胰岛素是最有效的降糖药物。胰岛素当使用到合适的剂量时，可以将任何水平的HbA1c降到或接近治疗目标。与其他降糖药物不同，为达到疗效，胰岛素的剂量没有上限 胰岛素的剂量越大，剂量调整越积极，降低HbA1c越显著 Insulin is the most effective of diabetes medications in lowering glycaemia.It can,when used in adequate doses,decrease any level of elevated A1C
13、to,or close to,the therapeutic goal.Unlike the other blood glucoselowering medications,there is no maximum dose of insulin beyond which a therapeutic effect will not occur.(for insulin)The larger the doses and the more aggressive the titration,the lower the HbA1c.Inzucchi SE,et al,Diabetes Care2015
14、Jan;38(1):140-9.Inzucchi SE,et al,Diabetes Care 2012;35:1364-1379.Nathan DM,et al,Diabetologia.2009;52:1730.Nathan DM,et al,Diabetologia.2006;49:17111721.TITRATETM研究：研究：不断优化胰岛素剂量是血糖持续改善的保证不断优化胰岛素剂量是血糖持续改善的保证 Blonde,et al.Diabetes,Obesity and Metabolism.2009,11:623-631 HbA1c(%)8.2 8.0 7.6 7.2 6.8 6.4
15、 6.0 7.99 7.94 7.04 6.93 6.97 6.74 FPG 4.4-6.1 mmol/L FPG 3.9-5.0 mmol/L-2 12 20 周周 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 0 4 16 8 12 20 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 FPG (mmol/L)剂量剂量(U/Kg)(U/Kg)5.9 6.2 0.51 0.57 FPG 3.9-5.0 mmol/L FPG 4.4-6.1 mmol/L 周周 TITRATE为期20周的多中心随机开放平行对照、治疗达标研究，入组244名口服药血糖控制不佳的T2DM患者，随机进入两个FP
16、G4.4-6.1mmol/l或3.9-5.0mmol/l血糖控制目标组，评价地特胰岛素的疗效和安全性。为实现空腹血糖控制目标，应积极调整基础胰岛素剂量为实现空腹血糖控制目标，应积极调整基础胰岛素剂量 FPG控制目标（血糖控制目标应个体化）：60岁合并心血管疾病的患者：7.0 mmol/L 基础胰岛素剂量：大部分2型糖尿病患者基础胰岛素补充治疗所需剂量：0.3-0.6 U/kg 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 Meneghini L.Therapy 2008;5(4):513-529（以60Kg体重患者为例，所需剂量为18-36U/天）空腹血糖是糖尿病管理过程中的关键评价指标 及时起始、适时优化基础胰岛素治疗是血糖持续改善的关键 地特胰岛素具有临床地特胰岛素具有临床安全性安全性优势优势，是是基础胰岛素治疗的安心之选基础胰岛素治疗的安心之选 内容内容 低血糖风险小低血糖风险小 减少体重增加 剂量调整方案简单易行 适用人群广泛 地特胰岛素的临床安全性优势地特胰岛素的临床安全性优势 与与NPH相比，地特胰岛素全部低血糖风险更小相比，地特胰岛素全部低血糖风险更小*p0.05;*p0.001