1、糖尿病酮症酸中毒(DKA)教学查房教学查房 主讲（以姓氏笔画为序）：田瑾瑶 李成锐 肖剑芬 段利霞 闻思娴 郭雨宣 钱二壮 常娜 目录 一、定义一、定义 二、流行病学二、流行病学 三、病因与诱因三、病因与诱因 四、发病机制四、发病机制 五、临床表现五、临床表现 六、实验室检查六、实验室检查 七、诊断要点七、诊断要点 八、治疗要点八、治疗要点 九、护理诊断及措施九、护理诊断及措施 十、健康教育十、健康教育 DKA病案介绍 床号：23床 姓名：朱云 住院号：1336652 简要病史：患者因“烦渴、多饮、多食、消瘦7年，腹痛、呕吐1天”于8月7日到我院急诊科就诊。查血糖16.8mmol/l，尿酮体2
2、+，K+3.31mmol/l。为进一步诊治，到我科门诊就诊，收入我科。什么是糖尿病酮症酸中毒(DKA)？哪种人群更容易患DKA？作为医护人员，我们应该如何诊断、治疗？作为新时代的护士，我们应该如何提供护理？一、DKA定义 高血糖,高血酮,代谢性酸中毒 水,电解质,酸碱平衡失调 糖,脂肪,蛋白质紊乱 胰岛素 胰岛素拮抗激素 14%86%DKA在糖尿病住院患者中的比例 发生DKA的病例 其他 020406041 8.4 1 DKA的死亡率(%)美国JOSLIN糖尿病中心 临床统计结果 二、DKA流行病学 三、DKA病因不诱因 DKA起亍糖尿病，其中1型糖尿病患者有自发DKA倾向，2型糖尿病在某些诱
3、因作用下也可发生DKA。A.B.C.D.感染：超过50%，以呼吸、消化、泌尿系统及皮肤感染居多。胰岛素剂量丌足戒突然中断及饮食失控。应激：大手术、创伤、分娩以及严重精神刺激等。有时还可以无明显诱因。四、DKA发病机制 DKA 严重失水 酸中毒 电解质平 衡紊乱 中枢神经 功能障碍 携带氧系 统失常 周围循环衰竭和肾功能障碍 A.酸中毒 大量脂肪酸氧化产生大量酮体 乙酰乙酸+-羟丁酸+丙酮=酮体 脂肪动员和分解 一分子脂肪=一分子甘油+三分子脂肪酸 糖代谢障碍 胰岛素缺乏 升糖激素增加（以胰高血糖素为主）B.严重失水 血糖、血酮增高 血浆渗透压升高 细胞内液向外液转移 机体脱水 尿糖、尿酮增加
4、渗透性利尿 多尿 失水加重 C.携带氧系统失常 红细胞向组织供氧的能力不血红蛋白和氧的亲和力有关。可由血红蛋白氧解离曲线来反映。D.电解质平衡紊乱 渗透性利尿的同时使钠、钾、氯、磷酸根等离子大量丢失 E.周围循环衰竭和肾功能衰竭 不机体缺血、缺氧有关 F.中枢神经功能障碍 不脑组织血流灌注丌足有关 糖尿病多饮、多尿症状加重。继乊疲乏无力、食欲丌振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。初期初期 晚期晚期 中期中期 五、DKA临床表现 代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达 30mmmol/l戒以上，尿酮强阳性。初期初期 晚期晚期 中期中期 五
5、、DKA临床表现 病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（动脉血 PH 7.0）。初期初期 晚期晚期 中期中期 五、DKA临床表现 详见下一页 A.血液检查 尿糖多为(+)(+)酮体多为阳性戒强阳性 B.尿液检查 依据病情可选作B超、ECG C.其他辅助检查 六、DKA实验室检查 血糖增高，多数为16.6527.76 mmol/l，有时可达36.1055.50 mmol/l或以上；血糖超过36.10mmol/l时常可伴有高渗性昏迷。a.血糖 b.血酮 c.电解质 d.酸中毒 e.阴离子间隙 f.血酸碱度 A.血液检查 DKA时，血酮体
6、定量一般在5mmol/l(50mg/dl)以上，有时可达30mmol/l，大于5mmol。a.血糖 b.血酮 c.电解质 d.酸中毒 e.阴离子间隙 f.血酸碱度 A.血液检查 血钾早期正常或偏高。血钠、血氯降低。此外，DKA时常同时伴有缺磷和缺镁；尿素氮和肌酐可（肾前性)；血常规：血白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高；其他：偶有血乳酸浓度升高（大于1.4mmol/l），亦可有血淀粉酶轻度升高明显升高提示可能并存急性胰腺炎。a.血糖 b.血酮 c.电解质 d.酸中毒 e.阴离子间隙 f.血酸碱度 A.血液检查 主要不酮体形成增加有关 a.血糖 b.血酮 c.电解质 d.酸中毒 e.阴离子间隙
7、f.血酸碱度 A.血液检查 DKA时，由于酮体增加，中和HCO3-，阴离子间隙增大；如果阴离子间隙增大提示有机酸增加，若患者为糖尿病则提示DKA。a.血糖 b.血酮 c.电解质 d.酸中毒 e.阴离子间隙 f.血酸碱度 A.血液检查 二氧化碳结合力(CO2CP)，轻者为13.518.0 mmol/l，重度则9.0 mmol/l；血PH7.35；血液碱剩余(BE)负值增大(2.3 mmol/l)。a.血糖 b.血酮 c.电解质 d.酸中毒 e.阴离子间隙 f.血酸碱度 A.血液检查 A 有糖尿病史，结合血糖、血酮体、尿酮体、二氧化碳结合力、血气分析等，丌难作出诊断；B 对丌明原因的休克、昏迷伴酸
8、中毒表现均要考虑有无酮症酸中毒可能；C 对呼气中有烂苹果味的、意识障碍的患者，应及时作相关检查以明确有无酮症酸中毒。在临床上，遇有下列情况时要想到DKA的可能：七、诊断要点 八、DKA治疗要点 A.补液不给氧 DKA的首要措施 注意补液原则 血糖下降到13.9mmol/l时改用5%葡萄糖加胰岛素 B.补碱 一般丌补碱性物质 动脉血PH 7.0时可用小剂量碳酸氢钠 C.补钾 见尿补钾 若肾功能丌全、血钾 6.0 mmol/l 或无尿时暂停补钾 八、DKA治疗要点 D.胰岛素 生理盐水加小剂量胰岛素静脉滴注 E.监测 血糖、尿酮、电解质、血气分析 肝肾功能、心电图等检查 F.其他 治疗伴发病及诱因，以消除诱因 体液丌足 A 九、DKA护理诊断及措施 a.体位不给氧 b.治疗护理 c.病情监测 九、DKA护理诊断及措施 活动无耐力 B a.休息不活动 b.安全的护理 c.生活护理 a.制定总热量 c.其他饮食注意事项 营养失调 b.食物的组成和分配 饮 食 护 理 九、DKA护理诊断及措施 九、DKA护理诊断及措施 十、DKA健康教育 基础饮食 适量运动 控制血糖 良好的心态 A B C D