1、Icu患者的营养患者的营养支持支持 徐州医学院 张咪 病例介绍 患者许本义，男，72岁。因“发现右肺占位2周”入院。诊断为：右肺结核，病理（+）2014年9月22日在全麻胸腔镜辅助下行“右肺中叶楔形切除+淋巴结清扫术”。行胸部CT示“右肺中叶切除术后”改变，右肺下叶部分不张可能，两肺间质性改变、慢性炎性病灶，左肺渗出性改变。予以抗结核、抗菌，同时加强支持治疗，纠正低蛋白，增强免疫功能治疗。2014年10月14日夜患者出现憋喘不适，考虑合并严重肺部感染，予转入ICU继续治疗。入室予有创呼吸支持，抗结核、抗炎抗感染，营养支持，维持循环及内环境稳定。一、营养支持的概念 二、营养支持的途径 三、营养制
2、剂的选择与护理 概念 营养支持：是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，发生多器官功能衰竭发生的重要措施。营养支持的途径 1.肠内营养（EN）鼻胃管 （鼻饲）2.肠外营养（PN）经股静脉输注 选用的原则：首选肠内营养，其次为部分肠内营养部分肠外营养，第三选择为肠外营养。维持机体营养需求和内环境稳定，有利于降低肠源性感染及相关并发症。肠内营养支持的护理 1.留置胃管的日常护理 2.营养支持配方的选择 3.并发症的观察与护理 留置胃管的日常护理 胃管的固定 “人”字形固定 方法：患者准备：清洗或擦净颜面部油脂，尤其是鼻翼油脂分泌旺盛部位，其目的使鼻贴与鼻翼皮肤紧密贴合。将鼻贴主干端粘贴于鼻翼上，
3、再将两侧分支分别缠绕于胃管鼻孔出口处，然后用指腹轻轻按压鼻贴与皮肤及胃管粘贴处，检查牢固度。用记号笔在鼻翼贴主干端，写明更换时间。由于患者鼻翼油脂分泌旺盛，应监测胶布的牢固度，及时更换，更换时清洁患者鼻翼部。胶布固定于鼻翼，增加了患者的不舒适感，为防止患者自行拔出胃管，可通过约束带约束患者，约束的过程中，注意患者的皮肤状况，防止皮肤受损。预防鼻胃管堵塞 喂养前后应冲洗鼻胃管（30-50ml温水）给予药物后应冲洗鼻胃管（以液体方式给药，不要将药物直接加入营养液中，药物应充分研磨）常规应8-12h冲洗一次 保持胃管在位通畅 a.抽吸胃肠内容物观察其性质、测定pH值 b.听诊（气过水声）c.观察导管
4、在体外的标记，测量胃管长度 鼻部护理 加强护理，局部可使用消炎剂，按需更换固定胃管的胶布，清洁鼻部皮肤。如果胶带下的皮肤破损，应拔出胃管并通过另一侧鼻孔重新置管。对破损的皮肤加保护物。（液体辅料）请保护好我 口腔护理 对患者进行口腔护理（患者气管插管期间，口腔护理应两人配合）保持口腔清洁，用氯已定漱口液清洁口腔，给予口腔护理，2次/天，防感染，增加食欲。营养支持配方的选择 肠内营养：鼻饲（百普力）肠外营养 a.复方氨基酸 b.20%的中长链脂肪乳 百普力 一种短肽型营养制剂，具备无需消化即可直接吸收的特点，其渗透浓度低，可减轻胃肠道不良反应；低脂肪含量，适宜脂肪代谢障碍、腹部手术后和消化道功能
5、不全的患者。本品可用于糖尿病者。早期鼻饲注入百普力营养治疗可明显改善病人的营养状况、纠正负氮平衡、促进蛋白质合成。注意事项 经鼻胃管输注，鼻饲前检查营养液的质量及生产日期，在室温下使用，(开口后冰箱4存放24h)打开前先摇匀，不需要稀释，操作过程须谨慎，以保证产品的无菌。使用输液泵，按照医嘱调节输注的速度（80ml/h）,刚开始输注时速度宜慢。注意本品不可经静脉输注，鼻饲前确保胃管保持在位通畅，鼻饲后用温开水冲洗鼻胃管，以防管道堵塞。不应将其他药物与本品相混合使用，以免本品因物理化学性质的改变而使稳定性发生变化。不良反应 血糖波动大 原因：患者糖代谢异常 护理：严密观察患者的血糖变化（测血糖2
6、h/次）发现异常，报告医生，遵医嘱给予胰岛素皮下注射或静脉持续泵入 胰岛素使用的过程中，继续监测血糖，以防胰岛素使用过量，患者发生低血糖，造成对机体组织器官的损伤。腹胀腹泻 原因：灌注的速度太快 营养液浓度过大 温度过高或过低，刺激肠蠕动增强 临床表现：患者大便次数增多（3次/天），部分排水样便，伴或不伴有腹痛，肠鸣音亢进 使用专用营养泵持续滴入 使用持续加温器，保持营养液的恒定温度（使用加热器的过程中应妥善放置，防止应放置不当而烫伤患者）3.注意无菌操作，做到现配现用 护理措施 胃潴留：（喂养后2h，胃残留量150ml）鼻饲时采用半卧位，床头抬高30-45 胃内喂养初期时应每隔3h4h测定胃
7、残液量一次，其量不应大于前h输注量的2倍，如发现残液量较多，说明胃耐受性较差，应停止肠内喂养或降低输入量。每次进行鼻饲营养时，都应检查胃内残留量，观察有无胃潴留 预防与护理 胃潴留量200ml，使用促胃肠动力药 500ml,出现不适，停止喂养 肠外营养制剂 复方氨基酸(18AA-)为复方制剂，满足机体合成蛋白质的需要。渗透压较高，经静脉输注时，应严格控制滴速，一般情况下，约每分钟30-40滴。可与脂肪乳通过Y型管混合后输注，同时输注时可降低渗透压，减少血栓性静脉炎的发生。另外可补充机体足够的能量，使本品能充分利用。注意事项 应严格控制滴注速度。大量输入可能导致酸碱失衡，大量应用或并用电解质输液
8、时，应注意电解质与酸碱平衡。（血气分析）用前必须详细检查药液，如发现瓶身破裂、漏气、变色、发霉、沉淀、变质等异常现象时绝对不应使用。遇冷可能出现结晶，可将药液加热到60，缓慢摇动使结晶完全溶解后再用。开瓶药液一次用完，剩余药液不宜贮存再用。不良反应 疹样过敏反应 恶心、呕吐、胸闷、心悸、发冷、发热、面色潮红等 血栓性静脉炎 a.严密观察患者反应、血管情况，b.保持留置针通畅，防止外渗，损伤血管 c.控制滴速，预防血栓性静脉炎。护理 20%中长链脂肪乳 为患者提供能原。为长期静脉营养（5天以上）病人提供足够的必需脂肪酸，防止必需脂肪酸缺乏 注意事项 交叉过敏：对蛋类或豆类过敏者可能对本药过敏 用
9、药前后及用药时应当检查或监测：(1)每周应检查血常规、血小板计数、血沉、凝血功能、定期检查血糖、血电解质、酸碱平衡等。(2)用药1周以上须做脂肪廓清试验。(3)长期用药应定期检测肝功能、血胆固醇、游离脂肪酸及三酰甘油。本药可单独输注或配制成“全合一”(含葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素和多种微量元素等)营养混合液。配制时需注意有无配伍禁忌。在本药中加入多价阳离子(如钙)可能发生不相容(特别是当钙与肝素结合时)。本药注射液中可直接添加脂溶性维生素，但不可将电解质溶液直接加入本药中，以防本药破坏使凝聚脂肪进入血液。.每1ml注射液中加入肝素12U，可加速对血脂的清除，减少高凝状态，降低静脉血栓
10、发生率。静脉滴注时，可通过Y形管从输注碳水化合物或氨基酸溶液的同一根中心静脉或外周静脉输入本药。.温度过高或过低均可破坏本药。用药前应先摇匀，开启后限一次性使用，如发现有变色或沉淀、油滴漂浮时均不能使用。贮法：25以下保存，避免冷冻。不良反应 超敏反应(如皮疹)、呼吸急促、高血压、低血压、阴茎异常勃起、头痛、疲倦、腹痛、溶血、网状红细胞增多等。偶见恶心、呕吐、畏寒、出血倾向、贫血、抑制淋巴细胞的活性。脂肪负荷过重综合征(Fat Overload Syndrome）长期或大量输注 静脉炎、血管疼痛、静脉血栓形成 代谢性酸中毒 用药严重过量，且未同时给予碳水化合物 反应性高血糖 输注速度过快，应减慢或停止输入 急性症状：恶心、呕吐、胸痛、呼吸困难、紫绀、心动过速、低血压(偶尔血压升高)、畏寒、发热、腹泻、浮肿、荨麻疹、嗅觉异常、口腔油腻感。输入速度过快，超过脂肪吸收的最大速度 减慢滴注速度，反应可消失。愿我们无微不至的照顾，为您带来生命的希望，祝福您早日康复！