1、PCI术前、术中和术后用药术前、术中和术后用药 前言前言 据文献资料报道，冠心病在我国的平均发病率为据文献资料报道，冠心病在我国的平均发病率为6.42，每年死于冠心病者至少，每年死于冠心病者至少100万人。万人。近年来，在规范药物治疗基础上进行经皮的冠状近年来，在规范药物治疗基础上进行经皮的冠状动脉成形术（动脉成形术（PCI）及冠状动脉搭桥术及冠状动脉搭桥术(CABG)是治疗冠心病的重要方法。是治疗冠心病的重要方法。经经PCI能够疏通狭窄或阻塞的心脏血管能够疏通狭窄或阻塞的心脏血管(冠状动冠状动脉脉)，较为彻底迅速的缓解、消除冠心病患者心绞，较为彻底迅速的缓解、消除冠心病患者心绞痛的症状，显著
2、降低老年冠心病患者的病死率和痛的症状，显著降低老年冠心病患者的病死率和再缺血发生率，是血液循环重建和冠心病治疗的再缺血发生率，是血液循环重建和冠心病治疗的有效方法。特别是对于急性有效方法。特别是对于急性ST段抬高性心肌梗死，段抬高性心肌梗死，尽早地开通梗死相关动脉，恢复冠脉血流更是至尽早地开通梗死相关动脉，恢复冠脉血流更是至关重要。关重要。自从自从1977年年Gruntgiz首次应用经皮冠状动脉首次应用经皮冠状动脉腔内成形术（腔内成形术（PTCA）治疗冠心病以来，介入）治疗冠心病以来，介入治疗在全球范围内迅速普及、推广，已成为冠治疗在全球范围内迅速普及、推广，已成为冠心病的主要治疗方法。近年来
3、，随着新技术如心病的主要治疗方法。近年来，随着新技术如支架、旋磨、旋切、激光的开发应用，冠心病支架、旋磨、旋切、激光的开发应用，冠心病介入治疗的适应症不断扩大，疗效日益提高。介入治疗的适应症不断扩大，疗效日益提高。PCI具有穿刺损伤小、止血方便、血管并发症具有穿刺损伤小、止血方便、血管并发症少、恢复快、不影响溶栓或抗凝药物的连续使少、恢复快、不影响溶栓或抗凝药物的连续使用等优点。用等优点。斑块损害及其核心部分的暴露是血栓形成的初斑块损害及其核心部分的暴露是血栓形成的初始条件血液中的血小板聚集、凝血和纤溶系始条件血液中的血小板聚集、凝血和纤溶系统又在血栓形成中起决定作用，有多种因素可统又在血栓形
4、成中起决定作用，有多种因素可以激活凝血系统，在内皮细胞受损时。可表达以激活凝血系统，在内皮细胞受损时。可表达组织因子组织因子(TF)与血液中的凝血因子与血液中的凝血因子形成复形成复合物后启动内源性凝血过程继而形成凝血酶，合物后启动内源性凝血过程继而形成凝血酶，凝血酶又进一步激活血小板。激活纤维蛋白原凝血酶又进一步激活血小板。激活纤维蛋白原转化为纤维蛋白，纤维蛋白结合活化糖蛋白转化为纤维蛋白，纤维蛋白结合活化糖蛋白ba受体又促进血小板聚集，抗凝血系受体又促进血小板聚集，抗凝血系统和凝血系统失衡导致血栓形成。统和凝血系统失衡导致血栓形成。冠状动脉介入治疗引起斑块破裂和内膜撕裂引冠状动脉介入治疗引起
5、斑块破裂和内膜撕裂引起血小板聚积和不同程度的血栓形成。起血小板聚积和不同程度的血栓形成。因血液的高凝状态、血栓和因血液的高凝状态、血栓和(或或)斑块脱落及血小斑块脱落及血小板在微循环异常激活与黏附等原因，可能导致已板在微循环异常激活与黏附等原因，可能导致已开通血管的相应心肌微循环障碍，甚至血管闭塞，开通血管的相应心肌微循环障碍，甚至血管闭塞，进而影响临床预后。进而影响临床预后。血小板血栓不仅参与手术期，而且参与和术后血血小板血栓不仅参与手术期，而且参与和术后血管再闭塞的发生。参与管再闭塞的发生。参与PCI后再狭窄过程。后再狭窄过程。基于上述机制，近年来最为引人注目的基于上述机制，近年来最为引人
6、注目的PCI围手围手术期的药物包括新的抗血小板药物糖蛋白术期的药物包括新的抗血小板药物糖蛋白ba抑制剂、血小板二磷酸腺苷受体拮抗剂和肝抑制剂、血小板二磷酸腺苷受体拮抗剂和肝素抗凝治疗。素抗凝治疗。冠脉造影 狭窄 血栓 Thrombus in LAD/DIAG PCI过程 支架植入过程示意图 支架植入血栓形成支架植入血栓形成 支架植入术可引起血管内膜损伤，促进血小板激活和聚集，导致围术期支架内血栓形成。Hoffmann R et al.Circulation.1996;94:1247-1254 凝血酶生成凝血酶生成 组织因子 黏附分子 血小板激活血小板激活 血管壁炎症反应血管壁炎症反应 PCI血
7、栓形成主要机制 血小板在动脉血栓形成中的作用血小板在动脉血栓形成中的作用 血小板聚集：为血栓形成的血小板聚集：为血栓形成的前提和核心前提和核心，凝血系统激活的凝血系统激活的前提和核心前提和核心。没有血小板激活，就没有血栓形成没有血小板激活，就没有血栓形成 抗血小板治疗：是抗血小板治疗：是ACS的首要治疗措施之一。的首要治疗措施之一。抗血小板药物抗血小板药物 抗血栓药物 抗凝药 抗血小板药抗血小板药 环氧化酶抑制剂 如 阿司匹林 血小板GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 单克隆抗体 abciximab 非肽类衍生物 Tirofiban 肽类 eptifibatide ADP抑制剂 氯吡格雷 溶栓药
8、 阿司匹林阿司匹林 主要通过对分布于血小板中的环氧主要通过对分布于血小板中的环氧合酶一合酶一1(C0X1)529位丝氨酸残基的位丝氨酸残基的乙酰化不可逆性抑制血栓素乙酰化不可逆性抑制血栓素A2(TXA2)的合成，使得小剂量阿司匹林理想地作的合成，使得小剂量阿司匹林理想地作用于血小板，从而形成对用于血小板，从而形成对TXA2依赖的血依赖的血小板聚集产生不可逆性抑制。小板聚集产生不可逆性抑制。阿司匹林：阿司匹林：抗栓作用的有效性和安全性已经从约抗栓作用的有效性和安全性已经从约70个随机个随机临床试验临床试验(包括包括115 000例有不同动脉硬化例有不同动脉硬化血栓并发症风险的患者血栓并发症风险的
9、患者)的分析中得到了充分的分析中得到了充分的证明。的证明。多个二级预防临床试验结果表明，对各种缺血多个二级预防临床试验结果表明，对各种缺血性心脑血管疾病患者以及其他高危人群短期或性心脑血管疾病患者以及其他高危人群短期或长期阿司匹林治疗会在随后的心肌梗死、脑卒长期阿司匹林治疗会在随后的心肌梗死、脑卒中、血管性死亡方面获得明确的益处。中、血管性死亡方面获得明确的益处。剂量：剂量：50-150 mg/d的阿司匹林在抗栓方面的阿司匹林在抗栓方面同样有效，而胃肠道不良反应或出血等风险却同样有效，而胃肠道不良反应或出血等风险却是剂量依赖性的，因此，使用最低有效剂量是剂量依赖性的，因此，使用最低有效剂量(5
10、0100mgd作为长期治疗作为长期治疗)才是最为合才是最为合理的策略理的策略疗效最大，毒性最小。疗效最大，毒性最小。不良反应：阿司匹林的不良反应包括胃肠黏膜不良反应：阿司匹林的不良反应包括胃肠黏膜糜烂、溃疡及出血，颅内出血及变态反应糜烂、溃疡及出血，颅内出血及变态反应(包包括哮喘、鼻炎、风疹、血管性水肿及阿司匹林括哮喘、鼻炎、风疹、血管性水肿及阿司匹林诱导的过敏样反应诱导的过敏样反应)。对于阿司匹林抵抗的确切定义尚无定论，但通过多对于阿司匹林抵抗的确切定义尚无定论，但通过多方面报道可以发现目前有以下两种：方面报道可以发现目前有以下两种：临床阿司匹林抵抗，尽管给予患者规律的推荐剂临床阿司匹林抵抗
11、，尽管给予患者规律的推荐剂量的阿司匹林，但仍有冠心病、脑卒中或外周血量的阿司匹林，但仍有冠心病、脑卒中或外周血管疾病的发生。管疾病的发生。生化性阿司匹林抵抗，尽管给予患者规律的推荐生化性阿司匹林抵抗，尽管给予患者规律的推荐剂量的阿司匹林，但通过血小板功能检测仍有持剂量的阿司匹林，但通过血小板功能检测仍有持续血小板活化的现象。续血小板活化的现象。阿司匹林抵抗：阿司匹林抵抗：阿司匹林抵抗的可能机制：阿司匹林抵抗的可能机制：阿司匹林只是抑制血小板活化、聚集多种机制阿司匹林只是抑制血小板活化、聚集多种机制中的一种。中的一种。血小板短暂表达的血小板短暂表达的COX-2。血小板与外源性血小板与外源性TXA
12、2的合成，依从性差，剂的合成，依从性差，剂量不足，共存的其他疾病及吸烟等。量不足，共存的其他疾病及吸烟等。非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAID)拮抗阿司匹林的抗栓作拮抗阿司匹林的抗栓作用及基因多态性。用及基因多态性。噻吩吡啶类噻吩吡啶类 噻吩吡啶类对血小板噻吩吡啶类对血小板ADP受体受体P2Y12修饰的不修饰的不可逆性，对抗可逆性，对抗ADP诱导的血小板聚集。诱导的血小板聚集。噻氯吡啶已常规与阿司匹林合用于噻氯吡啶已常规与阿司匹林合用于PCI术后的患术后的患者，但由于氯吡格雷有更好的安全性，使得氯吡者，但由于氯吡格雷有更好的安全性，使得氯吡格雷取代噻氯吡啶成为格雷取代噻氯吡啶成为PCI术后抗血
13、小板治疗的术后抗血小板治疗的标准方案。标准方案。噻氯吡啶不良反应有高脂血症、中性粒细胞减少、噻氯吡啶不良反应有高脂血症、中性粒细胞减少、血小板减少、再生障碍性贫血和血栓性血小板减血小板减少、再生障碍性贫血和血栓性血小板减少性紫癜。少性紫癜。氯吡格雷：氯吡格雷：临床试验发现氯吡格雷临床试验发现氯吡格雷(75 mg/d)在长期治疗的过在长期治疗的过程中，减少缺血性脑卒中、心肌梗死与血管性死亡程中，减少缺血性脑卒中、心肌梗死与血管性死亡复合风险方面的临床效果稍微优于阿司匹林复合风险方面的临床效果稍微优于阿司匹林(325 mgd)。也正是基于上述发现，氯吡格雷被批准。也正是基于上述发现，氯吡格雷被批准
14、用于近期心肌梗死、近期脑卒中与明确的周围动脉用于近期心肌梗死、近期脑卒中与明确的周围动脉疾病。疾病。由于氯吡格雷与阿司匹林在作用机制方面的互补性，由于氯吡格雷与阿司匹林在作用机制方面的互补性，使得对各种高风险临床情况下二者联合应用的有效使得对各种高风险临床情况下二者联合应用的有效性与安全性成为被研究的对象。性与安全性成为被研究的对象。ADP受体拮抗剂氯吡格雷 首负荷首负荷300mg，以后每日，以后每日75mg维持维持 临床评价：临床评价：抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用强而持久小板作
15、用强而持久,通常停药后再持续通常停药后再持续7-10天。天。价格高价格高(氯吡格雷氯吡格雷20元元/天，天，600元元/月月)氯吡格雷抵抗：氯吡格雷抵抗：正如阿司匹林抵抗一样，对于氯吡格雷抵抗还正如阿司匹林抵抗一样，对于氯吡格雷抵抗还没有一个明确的、公认的定义。文献中出现的没有一个明确的、公认的定义。文献中出现的为氯吡格雷在体内抑制血小板功能失败，包括为氯吡格雷在体内抑制血小板功能失败，包括没有达到它的药理学效果的患者没有达到它的药理学效果的患者(用血小板功能用血小板功能试验界定试验界定)和和“治疗失败治疗失败”(接受氯吡格雷治疗接受氯吡格雷治疗的患者有的患者有“再发事件再发事件”)。估计氯吡
16、格雷抵抗的。估计氯吡格雷抵抗的发生率为发生率为430%。一些小规模研究结果表明根据测定血小板功能一些小规模研究结果表明根据测定血小板功能界定的界定的“氯吡格雷抵抗氯吡格雷抵抗”者，可能有更高的血者，可能有更高的血栓事件风险。栓事件风险。氯吡格雷氯吡格雷 的药效学的药效学(75mg)(75mg)参参 数数 起效时间起效时间 2 2小时小时 ADPADP诱导的血小板聚集的诱导的血小板聚集的 40406060 最大抑制率最大抑制率 出血时间出血时间 基线的基线的1 12 2倍倍 恢复正常时间（作用结束）恢复正常时间（作用结束）7 7天天 氯吡格雷抵抗的可能机制：氯吡格雷抵抗的可能机制：依从性差、药物剂量不足或不合适、药物之间依从性差、药物剂量不足或不合适、药物之间的相互作用；的相互作用；血小板血小板P2Y12受体等的基因多态性、受体等的基因多态性、ADP释释放增加以及其他血小板活化途径的上调。放增加以及其他血小板活化途径的上调。抗血小板药物及其作用机制 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 凝血酶 胶原 5-羟色胺 肾上腺素 活化的血小板 COX 抑抑制剂制剂 阿司匹林 ADP受体拮抗受体拮抗剂