1、1 肠外与肠内营养支持肠外与肠内营养支持 遂宁市中心医院普外科遂宁市中心医院普外科 邹佩钢邹佩钢 2 肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。外科医生实施，也有人称它们为外科营养。包括包括肠内营养（肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外）和肠外营养（营养（parenteral nutrition，PN）肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到内科、神经科、妇产科、小儿
2、科、重症监护病房内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。等多个领域。3 PN 与与EN的营养液均由中小分子的营养素的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多种氨基酸、长链及中链脂肪组成，包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多酸、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成分，与普通的食物营种微量元素等营养成分，与普通的食物营养成分有根本的区别。它们的应用在阻止养成分有根本的区别。它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机
3、体的免疫力、提高手术的治紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用。愈率等方面发挥了重要的作用。4 肠外营养肠外营养（parenteral nutrition，PN）:即静即静脉内营养脉内营养,指经过静脉系统补充营养和体液的营养支指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者），采用后者时称作完全肠外营养（时称作完全肠外营养（total
4、parenteral nutrition，TPN）。）。5 肠外营养肠外营养 肠外营养（肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。量元素。6 一、一、PN的适应症：的适应症：1.胃肠道梗阻胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍 1）广泛小肠切除术）广泛小肠切除术70%80%（短肠综合征）（短肠综合征）2）小肠疾病）小肠疾病 3）放射性肠炎）
5、放射性肠炎 4）严重腹泻）严重腹泻 5）顽固呕吐）顽固呕吐 7 3.大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人 4.中、重症急性胰腺炎中、重症急性胰腺炎 5.蛋白质热能营养不良蛋白质热能营养不良 6.高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤创伤 7.炎性肠道疾病炎性肠道疾病 8.围手术期围手术期 9.妊娠剧吐或神经性厌食妊娠剧吐或神经性厌食 10.七天以上不能进食者七天以上不能进食者 8 二、肠外营养支持的禁忌症二、肠外营养支持的禁忌症 (一一)无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目
6、延长治疗者。无复活希望而继续盲目延长治疗者。(二二)心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。控制或纠正者。(三三)病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。者。(四四)病人一般情况好、只需短期肠外营养、预病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于计需要的时间少于5天者。天者。(五五)原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发宜强求于术前行肠外营养支持，
7、以免延误对原发病的治疗。病的治疗。9 三、三、PN支持的方法支持的方法 经外周静脉的肠外营养途径经外周静脉的肠外营养途径 适应证：短期肠外营养（适应证：短期肠外营养（2周）、营养周）、营养液渗透压低于液渗透压低于1200mOsm/LH2O者；者；中心静脉置管禁忌或不可行者；导中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。管感染或有脓毒症者。优缺点：该方法简便易行，可避免中心静优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械、感染），且脉置管相关并发症（机械、感染），且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发液渗透压不能
8、过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。生静脉炎。故不宜长期使用。10 经中心静脉的肠外营养途径 （1）适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm/LH2O者。（2）置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管（PICC）：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性
9、并发症高。11 四、肠外营养制剂肠外营养制剂 肠外营养液的肠外营养液的成分均由小分子营养素组成成分均由小分子营养素组成。非蛋白非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供质能量由糖类和脂肪平衡的提供。(一一)糖类糖类 糖类中最易获得糖类中最易获得、最经济最经济、且适合于静脉输注并能被且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一主要的供能物质之一。但机体代谢但机体代谢、利用葡萄糖的能力是利用葡萄糖的能力是有限的有限的，当供给过多或输入过快时当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝
10、脏为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝导致脂肪肝，故每天的故每天的葡萄糖葡萄糖供给量供给量24g/kg.d,不宜不宜300400g。葡萄糖约占总热量的葡萄糖约占总热量的5060。12 (二二)脂肪脂肪 脂肪的营养价值主要是供能脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善随着医药工
11、业的发展和营养支持技术的不断完善，至至20世纪世纪60年代初年代初，由由Wretlind等为代表研制的由大豆等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史的历史。脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg.d，约占总能量的约占总能量的2030。13 (三三)氨基酸氨基酸 氨基酸构成肠外营养中的氮源，现有的复方氨基酸氨基酸构成肠外营养中的氮源，现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、溶
12、液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。与不平衡型氨基酸溶液。平衡型复方氨基酸：溶液除含有必需氨基酸外，还应含平衡型复方氨基酸：溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到般达到1：13时，能为机体有效利用，多用于单纯营时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。养不良者的营养支持。不平衡型氨基酸溶液：配方的设计往往以某一疾病的代不平衡型氨基酸溶液：配方的设计往往以某一疾病的
13、代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。而定。14(四四)维生素维生素 水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储
14、备，短期禁食者可暂不补充。短期禁食者可暂不补充。现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。液内，应用方便。15(五五)微量元素微量元素 正常饮食或短期正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。时一般不会出现微量元素缺乏。长期长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。时，则应重视微量元素缺乏问题。目前已知人体所需的微量元素有目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些较有实际意义的包括
15、锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。可达到预防微量元素缺乏的目的。16 五五、肠外营养支持的并发症及其防治肠外营养支持的并发症及其防治 肠外营养不同于肠内营养肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手属强制性的营养支持手段段，不同于正常经口摄食时的生理过程不同于正常经口摄食时的生理
16、过程，故更易出现各故更易出现各类并发症类并发症。（一一）与静脉穿刺置管有关的并发症与静脉穿刺置管有关的并发症 此类并发症的发生与患者的病情此类并发症的发生与患者的病情、体位体位、穿刺者的穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关技术熟练程度和导管质量等因素有关。1气胸气胸 2血管神经损伤血管神经损伤 3胸导管损伤胸导管损伤 4纵隔纵隔损伤损伤 5空气栓塞空气栓塞 6心脏损伤心脏损伤 7导管内血栓形成导管内血栓形成8导管错位或移位导管错位或移位 9静脉内血栓形成静脉内血栓形成 10血栓性血栓性静脉炎静脉炎 17 (二二)感染性并发症感染性并发症 与与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染但肠源性感染的临床意义已引起高度重视的临床意义已引起高度重视。1局部感染局部感染 2导管性败血症导管性败血症 3肠源性感染肠源性感染 18 (三三)代谢性并发症代谢性并发症 1高血糖高渗性非酮