1、三级医院评审核心条款三级医院评审核心条款（2013版释义）版释义）外五科外五科 42051 有多重耐药菌医院感染控制有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管管理规范与程序，实施监管与改进。（）与改进。（）【】1针对多重耐药菌医院感染针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。管理的规章制度和防控措施。2有对多重耐药菌控制落实有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、施、隔离措施、无菌操
2、作、保洁与环境消毒的制度等。保洁与环境消毒的制度等。3根据细菌耐药性监测情况，根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。落实抗菌药物的合理使用。4有落实耐甲氧西林金黄色有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（葡萄球菌（MRSA）或耐万）或耐万古霉素肠球菌（古霉素肠球菌（VRE）的控）的控制措施。制措施。【】符合“”，并 1有对多重耐药菌感染患者或有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。员，并方便查询。2有主管部门对多重耐药菌医有主管部门对多重
3、耐药菌医院感染情况的监督检查，根据院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。监管情况采取相应改进措施。【】符合“”，并 1多重耐药菌医院感染控制多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。有效，抗菌药物使用合理。2医院临床微生物实验室能医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。式以及同源性分析的需求。【释义参考】多重耐药菌多重耐药菌:多重耐药菌主多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。耐药的细菌。常见多重
4、耐药茵包括耐甲氧西林常见多重耐药茵包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古、耐万古霉素肠球菌霉素肠球菌(VRE),产超广谱产超广谱B一内一内酰胺酶酰胺酶(ESBLs）细菌、耐碳青霉）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌菌(CR-AB)、多重耐药泛耐药锐、多重耐药泛耐药锐绿假里胞菌绿假里胞菌(MDR/PDR-PA)和多重和多重耐药结核分枝杆菌等。耐药结核分枝杆菌等。同源性分析同源性分析:细菌同源性是指从共同始细菌同源性是指从共同始祖分子经趋化与进化，在序列或结构祖分子经趋化与
5、进化，在序列或结构上存在的一致性。细菌上存在的一致性。细菌DNA同原性分同原性分析技术如脉冲场凝胶电泳、聚合酶链析技术如脉冲场凝胶电泳、聚合酶链反应、反应、DNA探针杂交以及序列分析等探针杂交以及序列分析等方法是目前在分子水平上分析细菌的方法是目前在分子水平上分析细菌的主要手段，它在鉴定细菌感染的爆发、主要手段，它在鉴定细菌感染的爆发、确定交叉感染、感染病原菌之间的基确定交叉感染、感染病原菌之间的基因同源性等方面有着重要的作用。因同源性等方面有着重要的作用。42052 有多部门共同参与的多重有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）耐药菌管理合作机制。（）【】1有临床科室、微生物实验室有临
6、床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。协作机制，并有具体落实方案。2微生物室定期为临床提供耐微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告报告【】符合“”，并 1有医院感染管理部门、微生有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。部门，分工明确，职责清楚。2各部门信息通报渠道畅通，各部门信
7、息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。有持续改进措施。【】符合“”，并 1多部门合作机制有效，医院多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快信息系统能够支持相关信息快捷获得。捷获得。2至少每季度年向全院公布一至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。和感染趋势等。【释义参考】多部门共同参与多部门共同参与:多重耐药菌管理是一个多重耐药菌管理是一个复杂的系统工程。需要医务、护理、医院复杂的系
8、统工程。需要医务、护理、医院感染、药学等管理部门、临床科室、检验感染、药学等管理部门、临床科室、检验科等共同参与控制。科等共同参与控制。联席会制度联席会制度:由医院感染管理部门发起，由医院感染管理部门发起，医务部门、护理部门、微生物实验室医务部门、护理部门、微生物实验室(检验检验部门部门)、药学部门、临床科室等相关部门参、药学部门、临床科室等相关部门参与多重耐药菌管理的相关制度。旨在通过与多重耐药菌管理的相关制度。旨在通过召开联席会议，召开联席会议，加强部门之间联系与沟通，加强部门之间联系与沟通，及时解决多重耐药菌管理过程中发现的问及时解决多重耐药菌管理过程中发现的问题。题。42053 有预防
9、多重耐药感染措施培训。有预防多重耐药感染措施培训。（）（）【】对临床医护人员和微生物对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落的培训制度、培训计划及落实措施。实措施。【】符合“”，并符合“”，并 有相关人员多重耐药菌感有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。相关资料可查询。【】符合“”，并符合“”，并 除达到“”要求外，还除达到“”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，应有对培训效果的追踪总结，多重耐
10、药菌感染预防和控制多重耐药菌感染预防和控制有效。有效。说明说明 三级医院的基本标准是：具三级医院的基本标准是：具有有501张以上病床的规模的张以上病床的规模的医院可以申报三级。三级医医院可以申报三级。三级医院一般是指省一级医院，以院一般是指省一级医院，以及市一级的重点医院。三级及市一级的重点医院。三级医院又根据技术力量，设备医院又根据技术力量，设备条件、人员结构、科研水平条件、人员结构、科研水平等划分为甲、乙、丙三等。等划分为甲、乙、丙三等。三级乙等医院，相当于地区性三级乙等医院，相当于地区性医院，省内的医院按级别分三医院，省内的医院按级别分三级六等。其中三级甲等级别最级六等。其中三级甲等级别
11、最高。医院的等级划分是根据医高。医院的等级划分是根据医院的规模（大小，人员配备，院的规模（大小，人员配备，硬件设施，科研能力）来分的。硬件设施，科研能力）来分的。分一级、二级、三级三个等级。分一级、二级、三级三个等级。每个等级又有甲、乙、丙三等。每个等级又有甲、乙、丙三等。实行实行1000分制，分制，900分以上分以上评为三级甲等，评为三级甲等，750分分900分评为三级乙等，分评为三级乙等，600分分750分评为三级丙等。分评为三级丙等。“三基”、“三严”培训与管理(45分)1、医院要坚持对卫生技术人员进、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”简称“三基”)训练，培养严格要训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度求、严格组织、严谨态度(简称简称“三严”“三严”)2、“三基”培训必须全员参与，、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。“三基”考核必须人人达标。3、要把“三严”作风贯彻到各项、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。医疗业务活动和管理工作的始终。4医护人员人人掌握手心复苏急救医护人员人人掌握手心复苏急救术。术。