1、1 上上 消消 化化 道道 出出 血血 -消化内科消化内科 2 3 4 定义定义 指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠以及胰腺、指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道等部位病变引起的出血。胆道等部位病变引起的出血。急性大量出血，短期内失血量急性大量出血，短期内失血量1000ml1000ml或失去循环或失去循环血容量的血容量的20%20%。临床表现为呕血、黑便、血便等，。临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍。并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍。5 病因病因 临床表现临床表现 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 6 病因病因 上消化道疾病：炎症、肿瘤、
2、溃疡、损伤上消化道疾病：炎症、肿瘤、溃疡、损伤（MalloryMallory-WeissWeiss综合征）综合征）、血管异常、血管异常（如血管瘤、（如血管瘤、DieulafoyDieulafoy病）病）；门静脉高压：食管胃底静脉曲张破裂出血、；门静脉高压：食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病。门脉高压性胃病。上消化道邻近器官或组织疾病：胰腺炎、胰腺或上消化道邻近器官或组织疾病：胰腺炎、胰腺或肝脏肿瘤、胆系结石。肝脏肿瘤、胆系结石。全身性疾病：血管性疾病、血液病、急性传染病、全身性疾病：血管性疾病、血液病、急性传染病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激。尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激。7
3、 最常见原因最常见原因 消化性溃疡消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 胃癌胃癌 食管贲门黏膜撕裂综合征食管贲门黏膜撕裂综合征 8 胃溃疡合并出血胃溃疡合并出血 十二指肠球部溃疡合并出血十二指肠球部溃疡合并出血 9 食管静脉曲张食管静脉曲张 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 10 贲门胃底癌出血贲门胃底癌出血 食管溃疡食管溃疡 11 渗血 喷血 12 病因病因 临床表现临床表现 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 13 临床表现临床表现 呕血：出血部位多在幽门以上，出血量较呕血：出血部位多在幽门以上，出血量较 大，出血速度较快大，出血速度较快
4、 形容：形容：咖啡色咖啡色暗红色暗红色鲜红色鲜红色 黑便：大出血后均有黑便黑便：大出血后均有黑便 形容：柏油样形容：柏油样暗红色暗红色鲜红色鲜红色 14 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 与出血量及出血速度相关与出血量及出血速度相关 一般表现：头昏、心悸、体位性低血一般表现：头昏、心悸、体位性低血 压、晕厥压、晕厥 休克表现：神志不清、面色苍白、四休克表现：神志不清、面色苍白、四 肢湿冷、血压下降肢湿冷、血压下降 15 循环血容量减少循环血容量减少静脉回心血量相应不足静脉回心血量相应不足心排心排血量降低血量降低引起系列表现：头晕、心悸、汗出、引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力
5、、黑蒙、晕厥（排便或便后起恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）立时）出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。以保证重要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒中毒-死亡死亡 16 周围血象周围血象 贫血：正细胞正色素性贫血，贫血：正细胞正色素性贫血，34小时后小时后出现出现 24 72小时稀释
6、到限度小时稀释到限度 白细胞：白细胞：25小时升高，小时升高，23天恢复天恢复 网织红细胞：网织红细胞：24小时升高（小时升高（5%15%）47天达高峰天达高峰 17 发热发热 表现：多于表现：多于2424小时出现，一般不超过小时出现，一般不超过 38.538.5，持续持续3 35 5天天 机理：可能与周围循环衰竭导致体温调节中机理：可能与周围循环衰竭导致体温调节中 枢功能障碍有关枢功能障碍有关 18 氮质血症氮质血症 表现：数小时内开始尿素氮浓度升高，表现：数小时内开始尿素氮浓度升高，1 1-2 2天达高天达高 峰，峰，3 34 4天恢复，一般不超过天恢复，一般不超过14.3mmol/L14
7、.3mmol/L 机理：血液进入肠道，短期内大量血液蛋白质的机理：血液进入肠道，短期内大量血液蛋白质的 消化产物在肠道吸收，致血中尿素氮升高；消化产物在肠道吸收，致血中尿素氮升高；周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小 球滤过率和肾排泄功能低下球滤过率和肾排泄功能低下 氮潴留氮潴留 19 病因病因 临床表现临床表现 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 20 诊断中的几个问题诊断中的几个问题 病情危重，问诊和查体应抓住关键，突出重点病情危重，问诊和查体应抓住关键，突出重点 病史：有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、病史：有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆
8、疾病史、用药史（肝胆疾病史、用药史（NSAIDsNSAIDs、肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素等）及酗酒史等等）及酗酒史等 21 确定是否为上消化道出血确定是否为上消化道出血 呕血者应排除鼻咽部出血和咯血呕血者应排除鼻咽部出血和咯血 黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血活性炭或进食动物血 短期内大出血，有可能先出现休克而尚短期内大出血，有可能先出现休克而尚 无呕血、黑便，注意与其他原因休克鉴别无呕血、黑便，注意与其他原因休克鉴别 22 病史询问病史询问 体格检查体格检查 实验检查实验检查 内镜检查内镜检查 其他检查其他检查 诊断程序诊断程序
9、23 诊断诊断 出血病因及出血部位出血病因及出血部位 出血量的出血量的估计估计 出血是否停止的判断出血是否停止的判断 出血程度的分级出血程度的分级 24 出血病因的判断出血病因的判断 病史病史 症状症状 可提供重要线索可提供重要线索 体征体征 血标本：肝功能、血常规等血标本：肝功能、血常规等 胃镜检查胃镜检查 其他检查：其他检查：x x线钡餐检查、选择性腹腔动脉造影、线钡餐检查、选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描、胶囊内镜或小肠镜放射性核素扫描、胶囊内镜或小肠镜 25 出血量的估计出血量的估计 潜血试验阳性：每日出血量潜血试验阳性：每日出血量5ml5ml 黑便：每日出血量黑便：每日出血量50m
10、l50ml 呕血：胃内积血量呕血：胃内积血量250ml250ml 一次出血量不超过一次出血量不超过400400毫升，可以代偿；超过毫升，可以代偿；超过400400 500 500 毫升以上可出现全身症状；短期内失血量超过毫升以上可出现全身症状；短期内失血量超过1000ml1000ml可出可出现周围循环衰竭表现。现周围循环衰竭表现。26 继续出血或再出血判断继续出血或再出血判断 反复呕鲜血、黑便增多、肠鸣音亢进反复呕鲜血、黑便增多、肠鸣音亢进 循环衰竭经补液输血后无改善，或暂时好转循环衰竭经补液输血后无改善，或暂时好转 又恶化又恶化 血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下血红蛋白、红细胞计数与血
11、细胞比容继续下 降，网织红细胞计数持续增高降，网织红细胞计数持续增高 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或 再次增高再次增高 休克症状无改善休克症状无改善 27 预后不良的危险因素预后不良的危险因素 高龄：高龄：6060岁岁 有严重伴随疾病：心、肺、肝、肾功能不全、脑有严重伴随疾病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外血管意外 出血量大或短期内反复出血出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位的出血特殊病因和部位的出血 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象 28 病因病因 临床表现临床表现 诊断诊断 鉴别诊断鉴
12、别诊断 治疗治疗 29 鉴别诊断鉴别诊断 消化道以外的出血：消化道以外的出血：呼吸道、口、鼻、咽呼吸道、口、鼻、咽 下消化道出血下消化道出血 是否服用是否服用铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血 30 上上、中下、中下消化道出血的鉴别消化道出血的鉴别 上消化道出血上消化道出血 中下中下消化道出血消化道出血 病因病因 消化性溃疡、肝硬消化性溃疡、肝硬 肠肠肿瘤、息肉、肿瘤、息肉、化并静脉曲张、化并静脉曲张、炎症、血管畸形、炎症、血管畸形、急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 憩室憩室 出血部位出血部位 上消化道上消化道 (胃、十胃、十 中下中下消化道消化道 (空肠、空肠、二指肠、
13、胆道、胰二指肠、胆道、胰 回肠、盲肠、结肠回肠、盲肠、结肠 腺、胃空肠吻合术腺、胃空肠吻合术 、直肠、肛管、直肠、肛管)后的空肠后的空肠)便血性质便血性质 柏油样大便或黑便柏油样大便或黑便 多为鲜血或暗红色便多为鲜血或暗红色便 出血量出血量 大量出血多见大量出血多见 中等量出血多见中等量出血多见 血尿素氮血尿素氮 10.71mmol/L 10.71mmol/L 正常正常 大便红细胞大便红细胞 无无 有有 31 临床表现临床表现 上消化道出血上消化道出血 中下中下消化道出血消化道出血 呕鲜红、暗红、咖啡呕鲜红、暗红、咖啡 排鲜红、暗红、黑色排鲜红、暗红、黑色 渣样物伴胃内容物，渣样物伴胃内容物，
14、(柏油样柏油样)大便或大便大便或大便 排暗红、黑色排暗红、黑色 (柏油柏油 隐血阳性，大便可呈隐血阳性，大便可呈 样样)大便或大便隐血大便或大便隐血 肉水样、粘液脓血样肉水样、粘液脓血样 阳性阳性 或果酱样或果酱样 上腹痛上腹痛 腹痛、里急后重腹痛、里急后重 肝脾肿大肝脾肿大 腹部肿块腹部肿块 黄疸、发热黄疸、发热 32 呕血与咯血的鉴别要点呕血与咯血的鉴别要点 呕血呕血 咯血咯血 基本病因基本病因 消化性溃疡、肝硬消化性溃疡、肝硬 肺结核、支气管扩肺结核、支气管扩 化并静脉曲张化并静脉曲张 张、支气管肺癌、张、支气管肺癌、急性胃粘膜病变、急性胃粘膜病变 二尖瓣狭窄等二尖瓣狭窄等 失血方式失血
15、方式 呕出呕出 咯出咯出 出血先兆出血先兆 恶心、上腹部不适恶心、上腹部不适 咳嗽、咽痒、胸闷咳嗽、咽痒、胸闷 或疼痛、头昏、心或疼痛、头昏、心 、气急等、气急等 悸、晕厥悸、晕厥 血的性状血的性状 暗红色、棕褐色和暗红色、棕褐色和 鲜红色，有气泡及鲜红色，有气泡及 咖啡渣样，有时鲜咖啡渣样，有时鲜 痰液，常呈碱性，痰液，常呈碱性，红色混杂食物残渣红色混杂食物残渣 无食物无食物 ，常呈酸性无气泡，常呈酸性无气泡 出血后情况出血后情况 伴黑便伴黑便 有血丝痰，无黑便有血丝痰，无黑便 (除非咯血被吞下除非咯血被吞下)33 病因病因 临床表现临床表现 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 34 治疗
16、治疗 基本治疗基本治疗 积极补充血容量积极补充血容量 止血措施止血措施 35 基本治疗基本治疗 对急性上消化道出血患者应收住院，重症患对急性上消化道出血患者应收住院，重症患者应卧床休息，并进行监护，必要时给予吸氧。者应卧床休息，并进行监护，必要时给予吸氧。入院后立即抽血交叉配血并建立静脉补液通道。入院后立即抽血交叉配血并建立静脉补液通道。36 监护指标监护指标 临床指标：神志、心率、血压、呼吸、临床指标：神志、心率、血压、呼吸、尿量、中心静脉压、呕血黑尿量、中心静脉压、呕血黑 便量和次数便量和次数 生化指标：血红蛋白、红细胞、红细胞压积、生化指标：血红蛋白、红细胞、红细胞压积、尿素氮、血氧分压、氧饱和度、尿素氮、血氧分压、氧饱和度、凝血功能凝血功能 37 临床监护临床监护 出血情况：活动性出血或再出血（呕血和便血出血情况：活动性出血或再出血（呕血和便血 的量，颜色和次数，胃肠减压量及的量，颜色和次数，胃肠减压量及 颜色）颜色）生命体征：血压、脉搏和心率生命体征：血压、脉搏和心率 中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)：病情严重或合并严重心肺疾：病情严重或合并严重心肺疾 病需监测病需监