1、围术期凝血功能的监测与调控围术期凝血功能的监测与调控 为什么要关注围术期的凝血功能为什么要关注围术期的凝血功能?流行病学的数据告诉了我们什么流行病学的数据告诉了我们什么?1手术患者老年人已占到手术患者老年人已占到30-50%合并糖尿病、血栓性疾病的增多合并糖尿病、血栓性疾病的增多,术前抗凝治疗、服药的增多。术前抗凝治疗、服药的增多。2心脑血管疾病发病率上升心脑血管疾病发病率上升 上海嘉定区上海嘉定区2000年统计总发病率年统计总发病率188.17/10万万 35岁岁 3.25/10万万 65-909.81/万万 70-2138.22/万万 80-3858.14/万万 85-5895.02/万万
2、 在心脑血管疾病的发病中凝血功能紊乱起到帮凶作用在心脑血管疾病的发病中凝血功能紊乱起到帮凶作用!3医生对血栓性疾病认知的提高医生对血栓性疾病认知的提高 国外资料证实静脉血栓发生率国外资料证实静脉血栓发生率 腹部手术腹部手术14-19%;胸部手术胸部手术 26-65%；妇产科妇产科 14-19%;前列腺手术前列腺手术 24-51%；脊髓损伤脊髓损伤75-80%;髋关节置换术髋关节置换术 50%;国内资料髋关节置换术国内资料髋关节置换术 47%其中肺梗其中肺梗2%。结论结论:欧美常见欧美常见,我们也不少我们也不少!4车祸等意外伤害和大器官移植的增加，导车祸等意外伤害和大器官移植的增加，导 致临床大
3、量用血的个案增加。致临床大量用血的个案增加。5人口流动增加人口流动增加 与凝血相关的遗传性疾病，地方疾病也可以见到。与凝血相关的遗传性疾病，地方疾病也可以见到。6医疗纠纷的增加医疗纠纷的增加 麻醉医生对患者要履行告之义务，麻醉医生对患者要履行告之义务，麻醉医生与外科医生要沟通协调。麻醉医生与外科医生要沟通协调。凝血的生理基础凝血的生理基础 凝血功能平衡的意义：凝血功能平衡的意义：将血以液态的形式相对的封将血以液态的形式相对的封闭于心血管内，完成血液的七大生理功能。临床出现的闭于心血管内，完成血液的七大生理功能。临床出现的凝血功能紊乱分为凝血功能低下（凝血功能紊乱分为凝血功能低下（出血性疾病出血
4、性疾病）和凝血）和凝血功能亢进（功能亢进（血栓性疾病血栓性疾病）。）。我们通过正常的生理止血过程，了解一下凝血功能我们通过正常的生理止血过程，了解一下凝血功能的平衡是如何实现的的平衡是如何实现的:生理性止血是通过生理性止血是通过血管收缩、血小血管收缩、血小板血栓形成、纤维蛋白凝块形成板血栓形成、纤维蛋白凝块形成这三个既依次发生又相这三个既依次发生又相互重叠的生理反应完成；它应该是及时和局限的（只发互重叠的生理反应完成；它应该是及时和局限的（只发生在受损血管内皮的局部）；止血栓在完成止血的使命生在受损血管内皮的局部）；止血栓在完成止血的使命后，处于微血管水平的被纤溶系统溶解吸收，大血管的后，处于
5、微血管水平的被纤溶系统溶解吸收，大血管的止血栓子通常机化后血管闭塞或再通，也有少部分栓子止血栓子通常机化后血管闭塞或再通，也有少部分栓子脱落，形成远处栓塞。脱落，形成远处栓塞。血栓形成的机理血栓形成的机理 血栓形成是凝血系统被过度激活，凝血功能亢进导血栓形成是凝血系统被过度激活，凝血功能亢进导致的病理结果。目前公认的血栓形成的条件仍是一个世致的病理结果。目前公认的血栓形成的条件仍是一个世纪前纪前Virchow提出的三要素，即提出的三要素，即血管壁异常；血液成分改血管壁异常；血液成分改变；血流异常。变；血流异常。因此，对血栓的研究也是以“血管壁因此，对血栓的研究也是以“血管壁血液成分血液成分血血
6、液流变学”为基轴展开的。这三个因素也决定了血栓形液流变学”为基轴展开的。这三个因素也决定了血栓形成的部位、血栓的成分、血栓的大小和血栓的转归。由成的部位、血栓的成分、血栓的大小和血栓的转归。由于动、静脉壁结构不同，血液流变学不同，它们形成的于动、静脉壁结构不同，血液流变学不同，它们形成的血栓的成分也不同。动脉血栓的启动因素多是血管壁受血栓的成分也不同。动脉血栓的启动因素多是血管壁受损，由纤维蛋白和血小板组成即所谓损，由纤维蛋白和血小板组成即所谓白血栓白血栓。静脉血栓。静脉血栓成因多与血液成分和血液流变学改变有关，血栓以纤维成因多与血液成分和血液流变学改变有关，血栓以纤维蛋白、红细胞为主即所谓蛋
7、白、红细胞为主即所谓红血栓红血栓。凝血过程图凝血过程图 内源途径内源途径 外源途径外源途径 F F F F F F 接触激活阶段接触激活阶段 前激肽释放酶、高分子量激肽原 CINH F 共同途径共同途径 PL C2+TFPI TFPI F PL C2+AT-F PL C2+F AT-F F AT-F C2+Fg Fm cFb cFb 可溶 不可溶 FPA,FPB AT-凝胶生凝胶生 成阶段成阶段 磷脂胶粒磷脂胶粒 反应阶段反应阶段 F F 标标 注注 线端因子为反应过程线端因子为反应过程 TFPI 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物 线侧因子为促进反应线侧因子为促进反应 CINH C1抑制物
8、抑制物 标侧红字为抑制反应标侧红字为抑制反应 AT-抗凝血酶抗凝血酶 F 组织因子组织因子 F 凝血酶原凝血酶原 Fg 纤维蛋白原纤维蛋白原 Fm 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 cFb 纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体 FPA,FPB纤维蛋白肽纤维蛋白肽A(B)简述凝血过程简述凝血过程 内源途径内源途径 外源途径外源途径 共同途径共同途径 稳定纤维蛋稳定纤维蛋 白多聚体形成白多聚体形成 成熟血块成熟血块+血清血清 纤维蛋白血小板红细胞 液液 态态 凝凝 胶胶 固固 态态 凝血系统凝血系统 抗凝系统抗凝系统 纤溶系统纤溶系统 正常凝血处于动态平衡状态 抗凝系统抗凝系统 一一 体液作用机制体液作用机制（一
9、）丝氨酸蛋白酶抑制物（一）丝氨酸蛋白酶抑制物 1.抗凝血酶抗凝血酶(AT-)肝素辅助因子肝素辅助因子 2C1抑制物抑制物 31抗胰蛋白酶和抗胰蛋白酶和2抗纤溶酶抗纤溶酶（二）蛋白（二）蛋白C系统系统 由蛋白由蛋白C、蛋白、蛋白S、凝血酶调节蛋白、蛋白、凝血酶调节蛋白、蛋白C抑制物抑制物组成，通过灭活凝血辅助因子、阻碍组成，通过灭活凝血辅助因子、阻碍a与血小板结合与血小板结合和促进纤溶调节凝血。和促进纤溶调节凝血。（三）组织因子途径抑制物（三）组织因子途径抑制物TFPI 抗凝系统抗凝系统（四）肝素（四）肝素 1.直接抑制直接抑制F。2.与抗凝血酶与抗凝血酶(AT-)，肝素辅助因子，肝素辅助因子结
10、合结合 抑制丝氨酸蛋白酶。抑制丝氨酸蛋白酶。3.协同蛋白协同蛋白C系统作用。系统作用。4.通过抑制凝血酶，间接抑制血小板的聚集和粘附。通过抑制凝血酶，间接抑制血小板的聚集和粘附。二二 细胞作用机制细胞作用机制（一）网状内皮系统（一）网状内皮系统 巨噬细胞对激活的凝血因子和微小血栓吞噬、清理。巨噬细胞对激活的凝血因子和微小血栓吞噬、清理。（二）血管内皮细胞（二）血管内皮细胞 调节血管张力，双向调节凝血，介导炎症、免疫反应。调节血管张力，双向调节凝血，介导炎症、免疫反应。纤溶系统纤溶系统 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 激肽释放酶激肽释放酶 组织型纤溶组织型纤溶 酶激活物酶激活物t-PA
11、纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物 D-二聚体等二聚体等 组织损伤组织损伤 血液血液F 血小板的主要功能血小板的主要功能 血小板主要通过粘附、聚集、释血小板主要通过粘附、聚集、释放反应以及参与凝血因子的系列酶解放反应以及参与凝血因子的系列酶解反应完成正常的止血功能，同时还参反应完成正常的止血功能，同时还参与炎症、免疫和保持内皮细胞完整性与炎症、免疫和保持内皮细胞完整性的功能。的功能。血小板是止血过程先行官和组织者；血小板是止血过程先行官和组织者；如果把血凝块比喻为水泥板，则血小如果把血凝块比喻为水泥板，则血小板是钢筋，纤维蛋白是水泥，其它凝板是钢筋，纤维蛋白是水泥，其它凝血因子是添加剂，红细胞是
12、沙石料血因子是添加剂，红细胞是沙石料。电镜下被激活的血小板更象海胆电镜下被激活的血小板更象海胆 血凝分析仪分类血凝分析仪分类 一一 检查全血凝固和纤溶检查全血凝固和纤溶 1.凝血弹性图凝血弹性图TEG 2.凝血和血小板功能分析仪凝血和血小板功能分析仪 Sonoclot 二二 检查各因子含量或对血液凝固和纤检查各因子含量或对血液凝固和纤 溶的影响溶的影响 国内常见的几款血凝分析仪国内常见的几款血凝分析仪 产地产地 美国美国 IL 日本日本Sysmex 法国法国 Stage 美国美国 MLA 常用常用 型号型号 FUTURA CA6000 STA MLA1600 检测检测 方法方法 凝固法凝固法
13、发色底物法发色底物法 免疫比浊法免疫比浊法 凝固法凝固法(散射比浊散射比浊)发色底物法发色底物法 免疫比浊法免疫比浊法 凝固法凝固法(磁珠法磁珠法)发色底物法发色底物法 免疫比浊法免疫比浊法 凝固法凝固法 发色底物法发色底物法 市场占有率市场占有率:日本日本Sysmex CA 25.7%；法国；法国Stage7.1%美国美国Organon7.1%；德国；德国TECO6.0%：其它：其它23.5%国内常见的几款血凝分析仪国内常见的几款血凝分析仪 出、凝血功能检验出、凝血功能检验 检验结果一些可以明确诊断，一些只能检验结果一些可以明确诊断，一些只能用于筛选。用于筛选。一一.血管、凝血过程和血小板筛
14、选血管、凝血过程和血小板筛选 1.出血时间出血时间(CT):IVY法法16分钟分钟 2.血小板记数血小板记数(PLT)3.血块收缩试验血块收缩试验 二二.血管壁的检查血管壁的检查 1.阿司匹林耐量试验阿司匹林耐量试验 2.血管性假性血友病因子血管性假性血友病因子(vWF)三三.血小板检验血小板检验.血小板计数血小板计数 正常值：正常值：100-300109/L 血小板减少血小板减少 （1）血小板生成障碍：再障；白血病；放、化疗。）血小板生成障碍：再障；白血病；放、化疗。（2）血小板破坏增多：脾亢；体外循环；原发性血）血小板破坏增多：脾亢；体外循环；原发性血 小板减少性紫癜。小板减少性紫癜。（3
15、）血小板消耗增加：）血小板消耗增加：DIC；严重的全身感染；血；严重的全身感染；血 栓性血小板减少性紫癜。栓性血小板减少性紫癜。血小板增多血小板增多 （1）骨髓增生综合症；（）骨髓增生综合症；（2）急性应激反应；（）急性应激反应；（3）脾切除后；某些恶性肿瘤。脾切除后；某些恶性肿瘤。.血小板功能的检测血小板功能的检测 血小板粘附试验血小板粘附试验PAdT 正常值：正常值：62.58.5%血小板聚集试验血小板聚集试验PAgT 正常值：正常值：ADP0.5 mol 最大聚集率最大聚集率 0.6270.146 血块收缩试验血块收缩试验 正常值：定量法正常值：定量法0.48-0.64(37 度度,1小
16、时小时)3.血小板功能的其它检测血小板功能的其它检测 TEG和和Sonoclot 凝血和血小板功能分析仪凝血和血小板功能分析仪 也可也可反应血小板的功能情况，血小板的其它检测还反应血小板的功能情况，血小板的其它检测还有有20余项，主要是用于血液科医生进行内科诊余项，主要是用于血液科医生进行内科诊断与鉴别诊断。血小板实验室检验较复杂、费断与鉴别诊断。血小板实验室检验较复杂、费时，对处理围术期急性出血的病人不实用。麻时，对处理围术期急性出血的病人不实用。麻醉医生更应注意其数量的变化，没有足够的数醉医生更应注意其数量的变化，没有足够的数量也就谈不上质量。量也就谈不上质量。四四.凝血因子检测凝血因子检测 1.内源性凝血系统检测内源性凝血系统检测 全血凝固时间全血凝固时间(CT)正常值：正常值：510分钟分钟 临床意义：特异性差，除外源途径外，对凝血有影响临床意义：特异性差，除外源途径外，对凝血有影响的因素对其都有影响。的因素对其都有影响。激活全血凝固时间激活全血凝固时间(ACT)正常值：正常值：70140秒秒 临床意义：特异性差，在判断不缺少凝血物质的前提临床意义：特异性差，在判断不缺少凝血物