1、内四区内四区 张梅张梅 休克病人的休克病人的 输液输液 shock 2 本节内容：本节内容：1.1.休克的概念（了解）休克的概念（了解）2.2.休克的分类（了解）休克的分类（了解）3.3.休克的临床表现（熟悉）休克的临床表现（熟悉）4.4.休克病人的输液（休克病人的输液（重点掌握重点掌握）3 休克休克是机体遭受强烈打击后的病理过程是机体遭受强烈打击后的病理过程 。【主要特征主要特征】有效循环血量有效循环血量锐减、组织血液灌注不足锐减、组织血液灌注不足 微循环障碍、代谢障碍和细胞受损微循环障碍、代谢障碍和细胞受损 未及时处理可危及生命未及时处理可危及生命 (一一)【概念概念】shock 4 有效
2、循环血量有效循环血量：是单位时间内通过心血管系：是单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，取决于三个因素：统进行循环的血量，取决于三个因素：1.1.充足的血容量充足的血容量 2.2.有效的心搏出量有效的心搏出量 3.3.良好的周围血管张力良好的周围血管张力 (一一)【概念概念】shock 5(二二)【分分类类】1.1.低血容量低血容量性休克性休克 （失血性、失液性、创伤性休克）（失血性、失液性、创伤性休克）2.2.感染性休克感染性休克 3.3.心源性休克心源性休克 4.4.神经源性休克神经源性休克 5.5.过敏性休克过敏性休克 6（三）【临床表现】（三）【临床表现】1.1.精神状态精神状态 反
3、映脑灌流状况反映脑灌流状况 代偿期：精神紧张、烦躁不安代偿期：精神紧张、烦躁不安 失代偿期：表情淡漠、反应迟钝、嗜睡、失代偿期：表情淡漠、反应迟钝、嗜睡、昏迷昏迷 7（三）【临床表现】（三）【临床表现】2.2.皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽 反映体表灌流情况反映体表灌流情况 代偿期：面色苍白，四肢湿冷代偿期：面色苍白，四肢湿冷 失偿期：四肢厥冷，全身皮肤、粘膜明显失偿期：四肢厥冷，全身皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑发绀，甚至出现瘀点、瘀斑 8（三）【临床表现】：（三）【临床表现】：3.3.血压血压 BPBP 血压血压 =心输出量心输出量 周围阻力周围阻力 代偿期：正常或略升，脉压代偿期：
4、正常或略升，脉压 失偿期：下降失偿期：下降 （BPBP是休克失代偿期的是休克失代偿期的重要标志重要标志，有重要，有重要参考价值，但参考价值，但不能不能做为唯一标准）做为唯一标准）9 10（三）【临床表现】（三）【临床表现】4.4.脉率脉率 PP，且多出现在血压变化之前，且多出现在血压变化之前 休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压（收缩压（mmHgmmHg）0.51.01.0 休克休克 2.02.0 严重休克严重休克 11（三）【临床表现】（三）【临床表现】5.5.尿量尿量 反映肾血流灌流的指标反映肾血流灌流的指标，是，是观察观察休克变化简便而有效的指标休克变化简便而有效的指标 早期已有尿少早期已
5、有尿少 尿量尿量25ml/h25ml/h说明肾灌流不足（血容量不说明肾灌流不足（血容量不足）足）尿量尿量17ml/h17ml/h表明已发生急性肾衰竭表明已发生急性肾衰竭 尿量尿量30ml/h30ml/h表明休克在改善表明休克在改善 12（三）【临床表现】（三）【临床表现】6.6.呼吸呼吸 代偿期：呼吸快而深代偿期：呼吸快而深 失偿期：呼吸急促、变浅、不规则，甚至失偿期：呼吸急促、变浅、不规则，甚至ARDSARDS（进行性呼吸困难，烦躁、发绀，虽（进行性呼吸困难，烦躁、发绀，虽给氧仍不能改善）给氧仍不能改善）13（1 1）低血容量性休克低血容量性休克输液疗法输液疗法 1.1.立即建立静脉通道：立
6、即建立静脉通道：2 2条以上，一般选用前臂静脉或肘条以上，一般选用前臂静脉或肘正中静脉正中静脉 尽量选择大号尽量选择大号 静脉留置针静脉留置针 （四）（四）【休克病人的输液休克病人的输液】迅迅 速速 恢恢 复复 有有 效效 循循 环环 血血 量量 14 严重休克病人可采用颈内静脉或锁骨严重休克病人可采用颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉进行中心静脉穿刺。下静脉、股静脉进行中心静脉穿刺。可同时监测中心静脉压，对调整输可同时监测中心静脉压，对调整输液速度及输液量有重要意义。液速度及输液量有重要意义。迅迅 速速 恢恢 复复 有有 效效 循循 环环 血血 量量（四）（四）【休克病人的输液休克病人的输液 】1
7、5 2.2.合理补液合理补液 补液原则：缺什么补什么，先晶后补液原则：缺什么补什么，先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种交替，胶、先盐后糖、先快后慢、液种交替，见尿补钾见尿补钾 有细胞水肿者可用高渗盐水有细胞水肿者可用高渗盐水 在连续监测在连续监测BpBp、CVPCVP和尿量的基础和尿量的基础上判断补液量上判断补液量 迅迅 速速 恢恢 复复 有有 效效 循循 环环 血血 量量 （四）（四）【休克病人的输液休克病人的输液】16 BPBP、CVPCVP变化原因和处理变化原因和处理 CVPCVP BPBP 原因原因 处理处理 血容量血容量 快速补液快速补液 正常正常 轻度血容量轻度血容量 适当补液适当
8、补液 心功能不全或血容量心功能不全或血容量 强心、利强心、利尿尿 正常正常 容量血管过度收缩容量血管过度收缩 扩血管扩血管 正常正常 心功能不全或血容量心功能不全或血容量 补液试补液试验验 17 补液试验补液试验：在在15min15min内将内将5%GNS250ml5%GNS250ml快快速输入速输入 如如CVPCVP升高而血压不变，提示心功升高而血压不变，提示心功能不全能不全 如血压升高而如血压升高而CVPCVP不变，提示血容不变，提示血容量不足量不足 18 快速扩容快速扩容 ：对失血性休克病人扩容的对失血性休克病人扩容的速度速度比扩比扩容量重要，等量的液体快速输入则使休容量重要，等量的液体
9、快速输入则使休克迅速纠正；否则会加重病情，休克纠克迅速纠正；否则会加重病情，休克纠正困难，甚至死亡。正困难，甚至死亡。（四）（四）【休克病人的输液休克病人的输液】迅迅 速速 恢恢 复复 有有 效效 循循 环环 血血 量量 19 原则上先晶后胶，对于出血性休克的原则上先晶后胶，对于出血性休克的患者，先输入大量的含钠液，再适量患者，先输入大量的含钠液，再适量输入全血或血浆。输入全血或血浆。（四）（四）【休克病人的输液休克病人的输液】迅迅 速速 恢恢 复复 有有 效效 循循 环环 血血 量量 20 一般的休克病人，保证在一般的休克病人，保证在30min30min内输入内输入 1000ml1000ml
10、左右，左右，2h2h内输入内输入200020002500ml2500ml的液体，病情往往可以好转。同时要注的液体，病情往往可以好转。同时要注意观察中心静脉压，防止因快速大量输意观察中心静脉压，防止因快速大量输液导致的急性心衰和肺水肿。液导致的急性心衰和肺水肿。（四）（四）【休克病人的输液休克病人的输液】迅迅 速速 恢恢 复复 有有 效效 循循 环环 血血 量量 21 在在CVPCVP监测下，采用监测下，采用袖带加压袖带加压或或输液泵输液泵加加压快速扩容是救治失血性休克，可迅速压快速扩容是救治失血性休克，可迅速恢复患者有效循环血量，维持重要器官恢复患者有效循环血量，维持重要器官组织细胞的灌注，组
11、织细胞的灌注，SBPSBP、DBPDBP、SpO2SpO2指标指标恢复，纠正休克的效果优于传统的输液恢复，纠正休克的效果优于传统的输液方法。方法。（四）（四）【休克病人的输液休克病人的输液】迅迅 速速 恢恢 复复 有有 效效 循循 环环 血血 量量 22 足量维持足量维持 恢复维持血容量，输液的量很恢复维持血容量，输液的量很重要，在补充一定量的晶体液的基础上重要，在补充一定量的晶体液的基础上应输入胶体液（全血、血浆等），维持应输入胶体液（全血、血浆等），维持血压稳定在收缩压大于血压稳定在收缩压大于90mmHg90mmHg，脉压差，脉压差大于大于30mmHg30mmHg，尿量每小时，尿量每小时大
12、于大于30ml30ml，中，中心静脉压波动在心静脉压波动在5 510mmH2O10mmH2O之间；切不之间；切不可忽高忽低，预防各种并发症。可忽高忽低，预防各种并发症。迅迅 速速 恢恢 复复 有有 效效 循循 环环 血血 量量 （四）（四）【休克病人的输液休克病人的输液】23 纠正休克的关键在于纠正休克的关键在于第一天第一天的处理！的处理！第一天补液量：生理需要量第一天补液量：生理需要量+1/2+1/2累积丧累积丧失量失量 第二天补液量：生理需要量第二天补液量：生理需要量+前一天继前一天继续丧失量续丧失量+部分累积丧失量部分累积丧失量 第三天补液量：生理需要量第三天补液量：生理需要量+前一天继
13、前一天继续丧失量续丧失量 （四）（四）【休克病人的输液休克病人的输液】迅迅 速速 恢恢 复复 有有 效效 循循 环环 血血 量量 24 病历：病历：男性病人，因呕吐咖啡色胃内容物男性病人，因呕吐咖啡色胃内容物2 2小时入小时入院，神志清，全身湿冷，眼睑甲床苍白，院，神志清，全身湿冷，眼睑甲床苍白，测测T:36.0T:36.0，P P：118118次次/分，分，R:24R:24次次/分，分，BP:80/42mmHg.BP:80/42mmHg.该病人入院后如何护理？该病人入院后如何护理？25 （四）（四）【休克病人的输液休克病人的输液】（2 2）感染性休克的输液疗法：）感染性休克的输液疗法：首先清
14、除感染灶，给与适当的抗生素，同首先清除感染灶，给与适当的抗生素，同时抗休克治疗。时抗休克治疗。初期阶段输液应用乳酸加林格氏液以补充初期阶段输液应用乳酸加林格氏液以补充细胞外液，同时用氨基酸液和高渗糖。细胞外液，同时用氨基酸液和高渗糖。如为重症休克则不能单纯靠补液来升压，如为重症休克则不能单纯靠补液来升压，需使用需使用多巴胺多巴胺升压，使收缩压维持在升压，使收缩压维持在 100mmHg100mmHg以上。以上。26 小剂量小剂量扩张血管扩张血管 中剂量中剂量强心药强心药 大剂量大剂量收缩血管收缩血管 “多巴胺多巴胺”27（3 3）心源性休克输液疗法）心源性休克输液疗法 由于心脏收缩功能低，体内水
15、分最适由于心脏收缩功能低，体内水分最适量范围变窄，因此需确保血管通路，严格量范围变窄，因此需确保血管通路，严格控制输液量和时间尿量，应用强心利尿剂，控制输液量和时间尿量，应用强心利尿剂，使之维持轻微的负平衡为宜。使之维持轻微的负平衡为宜。（四）（四）【休克病人的输液休克病人的输液】28 （四）（四）【休克病人的输液休克病人的输液】（4 4）神经源性休克）神经源性休克 马上就地抢救，立即去除神经马上就地抢救，立即去除神经刺激因素，纠治血管扩张，迅速补刺激因素，纠治血管扩张，迅速补充血容量，应用肾上腺皮质激素，充血容量，应用肾上腺皮质激素，并维持正常的血压水平。并维持正常的血压水平。29 （四）（
16、四）【休克病人的输液休克病人的输液】（五）过敏性休克输液疗法五）过敏性休克输液疗法 立即停止进入并移支可疑的过敏原、或致立即停止进入并移支可疑的过敏原、或致病药物。病药物。立即给立即给0.1%0.1%肾上腺素，维持静脉给药畅通。肾上腺素，维持静脉给药畅通。同时给予血管活性药物，并及时补充血容同时给予血管活性药物，并及时补充血容量，首剂补液量，首剂补液500ml500ml可快速滴入，成人首日可快速滴入，成人首日补液量一般可达补液量一般可达4000ml4000ml。抗过敏及其对症处理。常用的异丙嗪抗过敏及其对症处理。常用的异丙嗪 252550mg50mg。30 抢救休克病人需要按类型进行治疗，抢救休克病人需要按类型进行治疗，失血性休克病人尽早扩容是关键。失血性休克病人尽早扩容是关键。小结 谢谢谢谢！