1、CRRT超滤量与疗效评估 Access Return Effluent Replacement+CVVH&HVHF CRRT持续肾脏替代治疗 CBP持续血液净化 CVVH持续静静脉血液滤过 HVHF高容量血液滤过 概念 超滤（ultrafiltration,UF)：利用透析膜两侧压力差使血液中的水分向透析液侧移动从而排除体外。超滤率（ultrafiltration rate,UFR)：也称超滤系数（UF coefficient)或超滤指数（UF index),即水分清除率，单位是ml/(mmHg.h),表示某一透析器每小时在跨膜压1mmHg时超滤液的毫升数。超滤量：以小时或天计算 超滤量是通过
2、置换液的加入速度改变的 对流模式图 治疗剂量 小容量（普通容量）：内环境紊乱 高容量：危重患者清除炎症介质 小容量（普通容量）12L/h 监测指标：尿量 BUN、Cr 乳酸 电解质 尿动力学模型（UKM）BUN是氮质血症的主要物质，临床研究的基础 慢性肾衰（CRF）行常规血透根据UKM确定剂量 急性肾衰行CRRT沿用CRF透析剂量确定的方法 ARF病理生理、营养及代谢状况完全不同于CRF，高分解代谢和摄入不足是其主要特征 ARF尿素动力学影响因素 尿素产生速率（G）和蛋白分解率（PCR）尿素分布容积 再循环 尿素产生速率（G）和蛋白分解率（PCR）尿素产生速率（G）和蛋白分解率（PCR）直接相
3、关，是蛋白分解代谢的一个指标 PCR=9.35G+11 11为向其它代谢物转化或由粪便、皮肤等丢失的蛋白质的氮量 nPCR体重标准化PCR，CRF患者为0.81.4g/(kg.d)ARF患者处于高分解代谢状态，PCR常为CRF患者的2-3倍 nPCR是决定CBP治疗剂量的主要指标 也是ARF患者进行营养支持治疗的一个重要参考指标 反映疾病严重程度的指标 尿素分布容积V 一般认为尿素分布容积为干体重的58 60%ARF患者通常存在容量负荷过多，V占体重的比例增加 目前无法精确估算这部分患者的V，必须根据临床状况初步估计 同样血清尿素浓度下，V越大，尿素的总量越大，需要清除的量也越大 再循环 测定
4、的溶质清除率总比滤器所能提供的清除率小 血管通路、心肺再循环及尿素在各分布容积之间存在的差异是实际值和计算值差异的原因 再循环只从滤器流出的血液，有部分未经体循环到达组织，而直接回到滤器 再循环 血管通路的再循环：一般较小 动静脉反接时、流量不足时增大 不同置管部位不同 锁骨下低于5%，股静脉高达22%再循环 心肺再循环：使用动静脉瘘时明显 动脉血经过滤器后尿素浓度降低，直接经静脉回心再到滤器而不进入全身循环 再循环的测定 测定尿素经公式计算 注入标记物测定计算 自动测定法：温度法、离子电导度法、超声法 CRRT清除效果监测 间断透析常用指标为Kt/V（总的尿素清除容积除以尿素分布容积）及尿素
5、下降百分率（URR）CRRT也常用Kt/V判断总清除量，ARF患者V较难测定 Kt/V可通过复杂的公式进行计算 由于再循环和尿素分布不均匀，治疗后的Kt/V值总是小于设定值 尿素生成率和蛋白分解率的监测 肾功能衰竭患者尿素生成率是尿素动力学模型的重要参数，是决定CRRT治疗剂量的主要指标 可通过测定第一次治疗结束时尿素分布容积、血清尿素浓度及体重变化、第二次治疗开始时血清尿素浓度通过公式计算出尿素产生速率 目前已有尿素检测探头能动态监测血或透析液中的尿素浓度，可方便的计算尿素生成速率、PCR、及实际Kt/V、尿素清除量 ARF患者BUN控制的最佳水平目前尚无定论，一般认为控制在2837.5mg
6、/dl为宜 根据患者基本状况粗略估计各项指标，制定初步的CRRT清除率，以后再根据治疗变化进行调整 对于SIRS及sepsis患者,清除炎症介质为主要目的，使用高容量 何为高容量 是个相对的概念：相对于常规剂量 定义尚不规范 HVHF的治疗剂量 2001年Bellomo等提出连续性血液净化治疗剂量可分为“肾脏替代治疗剂量”和“脓毒症治疗治疗剂量”。“肾脏替代治疗剂量”主要用于纠正氮质血症，而“脓毒症治疗剂量”时连续性血液净化治疗还可通过对流及吸附清除在脓毒症和MODS中起重要作用的炎症介质。Bellomo等将超滤量大于60L/d，定义为HVHF。HVHF的治疗剂量 同年，Ronco等提出超滤率
7、2035ml/(hkg)为传统剂量，超过42.8 ml/(hkg)则可认为是大剂量。朝阳医院SICU：小容量35ml/kg.h 高容量100 35ml/kg.h 总之，目前对于HVHF的治疗剂量尚无定论 高容量血滤的历史 假说 增加超滤量可以改善持续性血滤的效果增加超滤量可以改善持续性血滤的效果 HVHF在MODS中应用的理论基础 SIRS及MODS发展过程中出现的促炎及抗炎介质多具有水溶性，以大中分子为主，多能被CRRT清除 1992年Grootendorst 3等证实增加超滤量可改善接受内毒素注射猪的血流动力学。Grootendorst et al 1992:group 1=endotox
8、in group 2=endotoxin+HVHF 6L/hr group 3=endotoxin+sham circuit Grootendorst et al 1992:group 1=endotoxin group 2=endotoxin+HVHF group 3=endotoxin+sham circuit Grootendorst et al 1992:group 1=endotoxin group 2=endotoxin+HVHF Rogiers et al 1999 Rogiers et al 1999 Rogiers et al 1999 O endotoxin CVVH 3
9、L CVVH 3+6 L Rogiers et al 1999 O endotoxin CVVH 3 L CVVH 3+6 L O endotoxin CVVH 3 L CVVH 3+6 L Rogiers et al 1999 Mean SD Journois et al 1996 对20个行心脏手术的儿童进行随机对照实验 HVHF组超滤率为 5000(31836218)ml/m2 复温时加 750 ml/m2;对照组只用750 ml/m2 HVHF组在失血量(294 vs 531 ml/m2)、拔管时间(11 vs 28 hr)、P(A-a)O2(320 vs 551 mmHg)方面有显著
10、性差异。Bellomo4等证实HVHF（6L）可以清除感染性休克猪血浆中心肌抑制因子，并有效清除感染性休克几MODS中的各种炎症反应介质，尤其是大中分子炎症介质，标准的CVVH仅能清除极少量的炎症介质。Journois et al 1996 continued.HVHF 降低 C3a,TNF,IL-10、IL-1,IL-6,IL-8髓过氧化物酶的水平 1999年，Oudemans-van Straaten等对306例接受平均超滤率为4l/h的HVHF患者进行回顾性分析，发现低血流动力学患者心指数、血压、每搏输出量均有升高，高血流动力学患者减少多巴胺的剂量仍可使全身血管阻力升高。2000年，Ho
11、nore等对20例患者接受短期HVHF治疗的效果进行评价，其中11例有效，达到所有的治疗终点，（心指数、混合静脉血氧饱和度、动脉血pH均增加，肾上腺素剂量减少），28天存活率（9/11）高于无效者（0/9）。2001年Cole7等对ICU收治的11例感染休克和多器官衰竭的患者进行了一项随机交叉设计的临床研究。结果显示HVHF与CVVH治疗时去甲肾上腺素需要量均减少，HVHF治疗时更为显著。证实HVHF能改善感染性休克时血流动力学，减少升压药的用量。Cole et al 2001 对11个感染性休克合并肾衰的病人进行随机交叉实验，对比HVHF 和CVVH 6 L/hr的 HVHF 对比1 L/h
12、r CVVH 1.6 m2对 1.2 m2 AN69 滤器 HVHF治疗MODS的临床研究进展 2004年，张军8等将12例确诊为急性肾衰竭的MODS患者组，分别应用CVVH和HVHF方式治疗，患者血浆中肌酐和尿素氮均降低，HVHF可进一步降低TNF-等炎症介质的浓度，而对sTNF-R1和sTNF-R2等抗炎性介质的影响较小。HVHF的治疗剂量 另外，置换量不是可以无限增加的，体重30kg的动物使用6L的置换量，相当于70kg的患者置换14L/h，如果以前稀释方法输入，要求血流速大500ml/min,这两相参数在临床上都不太可行；置换14L/h，4小时内快速置换50多L血浆水，为临床配液和护理
13、工作带来诸多不便。选择高容量时要考虑的因素 合并ARF患者尿素动力学的影响因素 蛋白质高分解代谢的程度 体重/水负荷情况 血管通路再循环 氮质血症控制的目标水平 所选择的CBP的清除能力 ARF选择高容量时要考虑的因素 1、管路的内径和使用情况 2、患者的循环状况 休克的患者有时难以耐受较高容量 3、拟行CRRT的时间 4、护士的排班 过劳容易出现差错 5、管路费用 6、治疗过程中不断评价患者比公式更重要 HVHF有两种方式 连续行HVHF。日间行HVHF，夜间行普通超滤率的CVVH，其目的是减少夜间护理操作，确保治疗的安全性，也避免过多护理操作影响患者的休息。超滤率均可达80L/d以上。可能有意义的监测指标 氧和指数 ARF监测的指标 血管活性药物的用量 乳酸 血和置换液中细胞因子的浓度 脏器功能不全器官的个数 住ICU时间和28天死亡率