1、LOGO 下颌骨骨折教学查房 蒋顺林蒋顺林 Company Logo 病史简介 患者杨闯患者杨闯1312231，男，男，24岁安徽省枞阳县岁安徽省枞阳县人，因面部殴打伤一天伴肿疼于人，因面部殴打伤一天伴肿疼于2013年年7月月10号下午号下午4点入院，点入院，T:36.9.P：82次次/分。分。R:20次次/分分.血压血压125/80mmhg.神志清楚，面部无神志清楚，面部无歪斜，左下颌面部见裂口，主诉左下颌疼痛，诊歪斜，左下颌面部见裂口，主诉左下颌疼痛，诊断为左下颌骨骨折，医嘱抗炎补充维生素促进骨断为左下颌骨骨折，医嘱抗炎补充维生素促进骨骼愈合等对症处理。骼愈合等对症处理。 Company
2、Logo 下颌骨是颌面部体积最大、位置较突出的骨骼，下颌骨是颌面部体积最大、位置较突出的骨骼，容易遭受损伤，无论在平时或战时，其损伤的发容易遭受损伤，无论在平时或战时，其损伤的发生率均较高，居颌面骨骨折的首位。据国内外有生率均较高，居颌面骨骨折的首位。据国内外有关资料统计，下颌骨骨折的发生率占颌面损伤总关资料统计，下颌骨骨折的发生率占颌面损伤总数的数的25%.更多更多 Company Logo 病因病因 下颌骨骨折的伤因，平时以交通事故和工伤为多，下颌骨骨折的伤因，平时以交通事故和工伤为多，其他还有跌伤、打击伤等。战时则以弹片伤和枪其他还有跌伤、打击伤等。战时则以弹片伤和枪弹伤为主，也有一些非
3、火器伤。弹伤为主，也有一些非火器伤。下颌骨骨折的伤型与伤因有关，下颌骨非火器性下颌骨骨折的伤型与伤因有关，下颌骨非火器性骨折以线型骨折为主，单发骨折多于双发或多发骨折以线型骨折为主，单发骨折多于双发或多发骨折；火器性下颌骨折则以粉碎性骨折为主，也骨折；火器性下颌骨折则以粉碎性骨折为主，也有洞穿型骨折和线型骨折。有洞穿型骨折和线型骨折。 Company Logo 下颌骨是构成面部下下颌骨是构成面部下1/3的主要骨骼，也是头面部惟一能活动的骨的主要骨骼，也是头面部惟一能活动的骨骼。骼。下颌骨的骨质较致密，骨密质厚而坚硬，尤其是体部的下缘更下颌骨的骨质较致密，骨密质厚而坚硬，尤其是体部的下缘更厚，是
4、下颌骨最坚实的部分。体部在正中处形成颏正中联合。厚，是下颌骨最坚实的部分。体部在正中处形成颏正中联合。下颌骨髁状突是下颌骨主要的生长中心，该部如在儿童期受到下颌骨髁状突是下颌骨主要的生长中心，该部如在儿童期受到损伤或破坏，将导致下颌骨的发育障碍。髁状突颈部是髁状突头部损伤或破坏，将导致下颌骨的发育障碍。髁状突颈部是髁状突头部下方较细的部分，在下颌骨外伤中，常被间接力量的冲击而发生骨下方较细的部分，在下颌骨外伤中，常被间接力量的冲击而发生骨折。折。下牙槽神经、血管束经下颌孔进入下颌骨内，沿下颌管向下前下牙槽神经、血管束经下颌孔进入下颌骨内，沿下颌管向下前延伸。下颌骨因骨质致密，血运比上颌骨差，因
5、此损伤后并发骨髓延伸。下颌骨因骨质致密，血运比上颌骨差，因此损伤后并发骨髓炎的机会比上颌骨多，而且严重；骨折的愈合也较慢。炎的机会比上颌骨多，而且严重；骨折的愈合也较慢。 Company Logo 颌骨上附着的肌较多，主要有两组强大的咀嚼肌颌骨上附着的肌较多，主要有两组强大的咀嚼肌附着。咬肌、颞肌和翼内肌构成升颌肌群；颏舌附着。咬肌、颞肌和翼内肌构成升颌肌群；颏舌骨肌、下颌舌骨肌和二腹肌前腹构成降颌肌群。骨肌、下颌舌骨肌和二腹肌前腹构成降颌肌群。当下颌骨发生骨折时，各肌的牵引力，失去相互当下颌骨发生骨折时，各肌的牵引力，失去相互平衡状态，骨折段将循着所附着肌的牵引方向而平衡状态，骨折段将循着所
6、附着肌的牵引方向而发生移位，造成牙咬合错乱和咀嚼障碍，甚至阻发生移位，造成牙咬合错乱和咀嚼障碍，甚至阻塞呼吸道，发生呼吸困难。下颌骨正常位置的维塞呼吸道，发生呼吸困难。下颌骨正常位置的维持依赖于升颌肌群和降颌肌群的肌力平衡，而这持依赖于升颌肌群和降颌肌群的肌力平衡，而这种平衡，又依赖于下颌骨的完整性。一个完整的种平衡，又依赖于下颌骨的完整性。一个完整的下颌骨，就像一根杠杆，升、降肌群作用于杠杆下颌骨，就像一根杠杆，升、降肌群作用于杠杆的不同部位而达到一个动态的平衡，使下颌骨能的不同部位而达到一个动态的平衡，使下颌骨能行使正常的开、闭口及侧方运动等功能。一旦杠行使正常的开、闭口及侧方运动等功能。
7、一旦杠杆折断，力的平衡破坏，骨折片移位将不可避免。杆折断，力的平衡破坏，骨折片移位将不可避免。 Company Logo 升颌肌群包括咬肌、翼内肌、颞肌。附着于下颌升颌肌群包括咬肌、翼内肌、颞肌。附着于下颌升支，收缩时使下颌骨上移。降颌肌群主要是：升支，收缩时使下颌骨上移。降颌肌群主要是：颏舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌前腹，附着于下颏舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌前腹，附着于下颌体部，收缩时下降下颌。各肌在下颌骨上的附颌体部，收缩时下降下颌。各肌在下颌骨上的附着及走行方向着及走行方向(图图3，4)。下颌骨呈马蹄形，有一弯曲的水平部下颌骨呈马蹄形，有一弯曲的水平部(下颌下颌体部体部)和两侧的垂直部和两
8、侧的垂直部(升支部升支部)两骨段之间的角两骨段之间的角度大，当下颌骨体部外侧受到打击，容易造成下度大，当下颌骨体部外侧受到打击，容易造成下颌体与下颌角同时骨折。颌体与下颌角同时骨折。 Company Logo 蹄形的下颌骨，也使其受力后容易产生过度的屈蹄形的下颌骨，也使其受力后容易产生过度的屈曲而折断。曲而折断。下颌髁突颈是下颌骨最薄弱的部位。髁状突下颌髁突颈是下颌骨最薄弱的部位。髁状突位于颅底关节窝内，再加上髁突颈以上包裹于关位于颅底关节窝内，再加上髁突颈以上包裹于关节囊内，使髁突相对固定。当下颌骨颏部正中受节囊内，使髁突相对固定。当下颌骨颏部正中受到向后上方的外力打击，升支向后上方移位，而
9、到向后上方的外力打击，升支向后上方移位，而髁突因颅底阻挡位置相对恒定，造成髁突与升支髁突因颅底阻挡位置相对恒定，造成髁突与升支之间的非同步移位而致髁颈折断。当下颌颏孔区之间的非同步移位而致髁颈折断。当下颌颏孔区或升支部遭受侧向暴力后，升支将沿侧向力方向或升支部遭受侧向暴力后，升支将沿侧向力方向水平移位而髁突受关节窝阻挡，不能随之移动而水平移位而髁突受关节窝阻挡，不能随之移动而折断。折断。 Company Logo 下颌骨是颌面部惟一能活动的骨骼，当遭受外力下颌骨是颌面部惟一能活动的骨骼，当遭受外力后，容易沿外力方向移位，而髁突受关节窝限制后，容易沿外力方向移位，而髁突受关节窝限制移位小，一个较
10、小的打击力也容易间接造成一侧移位小，一个较小的打击力也容易间接造成一侧甚至双侧髁突颈的骨折。髁突颈骨折是下颌骨骨甚至双侧髁突颈的骨折。髁突颈骨折是下颌骨骨折最常见的部位之一。折最常见的部位之一。髁突颈骨折多因间接暴力所致。有时，下颌髁突颈骨折多因间接暴力所致。有时，下颌骨遭受直接暴力打击的部位并未造成骨折，却因骨遭受直接暴力打击的部位并未造成骨折，却因力的传导造成髁突骨折。力的传导造成髁突骨折。 Company Logo 下颌骨骨折时直接损伤与间接损伤并存，呈多发性骨折，下颌骨骨折时直接损伤与间接损伤并存，呈多发性骨折，容易漏诊。容易漏诊。下颌骨体上的牙，在骨折后绝大多数均随骨折段移下颌骨体上
11、的牙，在骨折后绝大多数均随骨折段移位而致程度不同的咬合紊乱，大多数错将严重影响伤者位而致程度不同的咬合紊乱，大多数错将严重影响伤者的咀嚼效率。部分伤者因后牙早接触，前牙开而不能闭的咀嚼效率。部分伤者因后牙早接触，前牙开而不能闭口，因此语言、吞咽均受影响。口，因此语言、吞咽均受影响。下颌骨骨折的部位常与受打击的部位有关。如大多下颌骨骨折的部位常与受打击的部位有关。如大多数髁状突颈部骨折是由于颏部受打撞引起的；而下颌骨数髁状突颈部骨折是由于颏部受打撞引起的；而下颌骨体部和角部骨折，则常为该部直接受外力所致。体部和角部骨折，则常为该部直接受外力所致。火器性下颌骨损伤的部位与弹丸、弹片击中的部位火器性
12、下颌骨损伤的部位与弹丸、弹片击中的部位关系更为密切，不一定与下颌骨本身的薄弱部位有关关系更为密切，不一定与下颌骨本身的薄弱部位有关 Company Logo 症状体征 1.下颌骨骨折的临床分类下颌骨骨折的临床分类 (1)按骨折性质分类：按骨折性质分类：青枝骨折：骨质弯曲折裂，但仍保持其连续性。小儿下颌骨损伤有时发生此类骨折。青枝骨折：骨质弯曲折裂，但仍保持其连续性。小儿下颌骨损伤有时发生此类骨折。闭合性骨折：单纯线状骨折且无皮肤、软组织伤口与其相通者。闭合性骨折：单纯线状骨折且无皮肤、软组织伤口与其相通者。开放性骨折：骨折同时有皮肤、软组织伤口，并与骨折处相通。开放性骨折：骨折同时有皮肤、软组
13、织伤口，并与骨折处相通。复杂性骨折：多方向骨折，同时与周围软组织伤口相通。复杂性骨折：多方向骨折，同时与周围软组织伤口相通。粉碎性骨折：骨折部骨质断裂成许多大小不等的碎片。粉碎性骨折：骨折部骨质断裂成许多大小不等的碎片。嵌叠性骨折：骨折断端移位后，互相重叠、嵌塞。嵌叠性骨折：骨折断端移位后，互相重叠、嵌塞。洞穿性骨折：骨折部骨质有洞穿性缺损洞穿性骨折：骨折部骨质有洞穿性缺损(图图5)。 Company Logo (2)按骨折发生部位分类：下颌骨骨折可按其发生的部位按骨折发生部位分类：下颌骨骨折可按其发生的部位分类，如颏中缝区骨折、尖牙区骨折、颏孔区骨折、下分类，如颏中缝区骨折、尖牙区骨折、颏孔
14、区骨折、下颌角区骨折、升支部骨折、髁突颈部骨折和喙状突骨折颌角区骨折、升支部骨折、髁突颈部骨折和喙状突骨折等。等。(3)按骨折段有无牙存留分类：按骨折段有无牙存留分类：骨折线两侧骨折段上均有牙存留，可以利用牙作骨折线两侧骨折段上均有牙存留，可以利用牙作结扎固定，恢复咬合关系者。结扎固定，恢复咬合关系者。骨折线两侧骨折段上，仅一侧有牙存留，另一侧骨折线两侧骨折段上，仅一侧有牙存留，另一侧无牙。这一类型骨折可以利用一侧牙作颌间固定，或利无牙。这一类型骨折可以利用一侧牙作颌间固定，或利用一侧牙作夹板，以固定无牙侧的骨折段。用一侧牙作夹板，以固定无牙侧的骨折段。骨折线两侧都无牙存留骨折线两侧都无牙存留
15、(图图6)。 Company Logo 2.下颌骨骨折时除会发生一般外伤骨折所具有软组织肿下颌骨骨折时除会发生一般外伤骨折所具有软组织肿胀、疼痛、出血和功能障碍等症状和体征外，由于下颌胀、疼痛、出血和功能障碍等症状和体征外，由于下颌骨的解剖生理特点，骨折时又有一些特殊的临床表现。骨的解剖生理特点，骨折时又有一些特殊的临床表现。(1)骨折段移位：下颌骨骨折后，有多种因素可以影骨折段移位：下颌骨骨折后，有多种因素可以影响骨折段的移位，其中以咀嚼肌对颌骨的牵拉为主要原响骨折段的移位，其中以咀嚼肌对颌骨的牵拉为主要原因，其他因素还有外力的方向、骨折的部位、骨折线的因，其他因素还有外力的方向、骨折的部位
16、、骨折线的方向和骨折段上是否有牙存留等。不同部位骨折后的移方向和骨折段上是否有牙存留等。不同部位骨折后的移位情况是不相同的。位情况是不相同的。颏部骨折：下颌骨正中颏部骨折，可以是单发的、颏部骨折：下颌骨正中颏部骨折，可以是单发的、双发的线形骨折或粉碎性骨折。在单发的正中颏部线形双发的线形骨折或粉碎性骨折。在单发的正中颏部线形骨折时，由于骨折线两侧肌的牵拉力量相等，方向相对，骨折时，由于骨折线两侧肌的牵拉力量相等，方向相对，常无明显移位或不发生移位常无明显移位或不发生移位(图图7)。 Company Logo 如为颏部双发骨折，两骨折线之间的颏骨折段可如为颏部双发骨折，两骨折线之间的颏骨折段可因颏舌骨肌、颏舌肌、下颌舌骨肌和二腹肌前腹因颏舌骨肌、颏舌肌、下颌舌骨肌和二腹肌前腹的牵拉，而向后下移位的牵拉，而向后下移位(图图8)。如为颏部粉碎性骨折或伴有骨质缺损，则两如为颏部粉碎性骨折或伴有骨质缺损，则两侧骨折段由于下颌舌骨肌的牵引，而向中线方向侧骨折段由于下颌舌骨肌的牵引，而向中线方向移位，使下颌骨前端变窄移位，使下颌骨前端变窄(图图9)。后两种情况，都可使舌后退，有引起呼吸困后两种情况，