1、医院感染判断与分析医院感染判断与分析 李统四李统四 岑溪市中医医院院感科岑溪市中医医院院感科 2017年年3月月 及时诊断是医院感染防控的前提及时诊断是医院感染防控的前提 医院感染伴随着医院的产生而出现医院感染伴随着医院的产生而出现 医院感染成为日益严重公共卫生问题医院感染成为日益严重公共卫生问题 医院感染诊断国家相关规定医院感染诊断国家相关规定 医院感染管理办法医院感染管理办法20062006年版年版 第十七条 医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预
2、防与控制措施。医院感染监测规范医院感染监测规范 33全院综合性监测：连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测进行医院感染及其有关危险因素的监测。二级以上医院综合医院评审标准实施细则综合医院评审标准实施细则 42082 按照卫生行政部门的要求上 报医院感染监测信息。【】按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。【】符合“”，并 有指定专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确信息经过审核，保障真实、准确。根据国家质控中心要求每季度必根据国家质控中心要求每季度必须在须在国家医院感染暴发报告平国家医院感染暴发报告平台台实行实行“0”报告制度
3、报告制度 常用医院感染诊断相关标准常用医院感染诊断相关标准 医院感染诊断标准（试行）医院感染诊断标准（试行）外科手术部位感染预防与控制技术指南外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行试行)导管相关血流感染预防与控制技术指南导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行试行)导尿管相关尿路感染预防与控制技术指导尿管相关尿路感染预防与控制技术指(试行试行)多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行试行)呼吸机相关肺炎诊断、预防和治疗指南呼吸机相关肺炎诊断、预防和治疗指南 医院感染诊断过程中常见问题医院感染诊断过程中常见问题 是不是感染？是哪个部位感染？是不是医院感染？
4、医院感染诊断的一般思路医院感染诊断的一般思路 寻找感染寻找感染诱发因素诱发因素（患者因素、诊疗（患者因素、诊疗因素）因素）定性：定性：确定感染确定感染（病史、症状、体征（病史、症状、体征及相关检查）及相关检查）定位：定位：明确感染部位明确感染部位（呼吸道、泌尿（呼吸道、泌尿道、血液等）道、血液等）定病原体（主要通过微生物分离定病原体（主要通过微生物分离培养培养）病例病例1：摘要：摘要 患者，女，患者，女，53岁岁 因“意识障碍因“意识障碍2天”于天”于2.10由由外院转入外院转入院。院。入院诊断：意识障碍查因：桥脑中央脱髓鞘入院诊断：意识障碍查因：桥脑中央脱髓鞘病变？急性脑血管意外？病变？急性
5、脑血管意外？入院查体：外院入院查体：外院带入留置尿管带入留置尿管，生命征正，生命征正 常，无创呼吸机辅助呼吸，嗜睡状态，常，无创呼吸机辅助呼吸，嗜睡状态，无其他无其他 异常体征。异常体征。相关检查：头颅相关检查：头颅CT+肺肺CT平扫未见异常平扫未见异常 病例病例1：摘要：摘要 2.13行气管插管有创呼吸机辅助呼吸。行气管插管有创呼吸机辅助呼吸。入院后予积极治疗入院后予积极治疗，但治疗效果不佳，病，但治疗效果不佳，病情无改善，且情无改善，且出现反复高热及痰液较多出现反复高热及痰液较多情况情况 3.1死于心功能衰竭。死于心功能衰竭。住院期间尿培养检出住院期间尿培养检出屎肠球菌屎肠球菌；痰培养多；
6、痰培养多次检出次检出鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌。该患者是否存在医院感染？病例病例1：分析：分析 白细胞变化趋势白细胞变化趋势 降钙素原（降钙素原（PCT）变化趋势）变化趋势 05101520250510152025血白细胞中性粒细胞送检日期送检日期 PCT（ng/ml）2月月11日日 0.762 2月月12日日 0.625 2月月15日日 2.87 2月月17日日 4.58 2月月18日日 2.12 住院期间白细胞及中性粒细胞反复升高 住院期间住院期间PCT明显上升明显上升 病例病例1：分析：分析 2.14胸片胸片 2.21胸片胸片 送检日期送检日期 痰痰 2.15 阴性阴性 2.16 鲍氏不动
7、杆菌鲍氏不动杆菌 2.17 鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌 2.18 鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌 2.19 鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌 2.23 鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌 2.27 鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌 2.28 鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌 2.29 鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌 2.16后多次痰培养检出相同致病菌 住院期间肺部出现新病灶（入院时查肺CT未见异常）病例病例1：分析：分析 行气管插管，机械通气治疗，行气管插管，机械通气治疗，存在感染诱因存在感染诱因 入院后痰量增多并反复高热入院后痰量增多并反复高热 白细胞、中性粒细胞反复升高，白细胞、中性粒细胞反复升高，PCT水平较入院前明显升高水平较入院前
8、明显升高 复查肺部复查肺部X片提示两肺多发斑片提示两肺多发斑片影片影 痰培养多次均检出同一病原菌痰培养多次均检出同一病原菌 入院时无肺部感染，气管插管入院时无肺部感染，气管插管机械通气后出现肺部感染，入机械通气后出现肺部感染，入院院48小时后发生小时后发生 下呼吸道感染诊断标准（节选）下呼吸道感染诊断标准（节选）临床诊断临床诊断 患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一湿罗音，并有下列情况之一：发热。发热。白细胞总数和白细胞总数和(或或)中性粒细胞比中性粒细胞比例增高。例增高。X线显示肺部有炎性浸润性病变。线显示肺部有炎性浸润性病变。病原学诊断病原学
9、诊断 临床诊断基础上临床诊断基础上，符合下述条件，符合下述条件即可诊断。即可诊断。1经筛选的痰液，连续两次分离经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。到相同病原体。2痰细菌定量培养分离病原菌数痰细菌定量培养分离病原菌数106cfu/ml。结论：是医院感染（呼吸机相关肺炎）病例病例1：分析：分析 送检日期送检日期 中段尿中段尿 2月月15日日 屎肠球菌屎肠球菌105cfu/ml 2月月16日日 阴性阴性 2月月18日日 阴性阴性 2月月22日日 阴性阴性 2月月23日日 阴性阴性 送检日送检日期期 尿常规尿常规 白细白细胞胞 亚硝酸盐亚硝酸盐 尿蛋白尿蛋白 2月月11日日 2+2+2月月17日日
10、+2+2月月19日日-+-2月月24日日-+2月月28日日-+外院带入导尿管 入院24小时以内查尿常规提示已存在感染 此后多次复查尿常规，均未提示感染 医院感染定义：无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染 结论：尿路感染（外院获得）住院期间尿培养送检结果 住院期间尿常规变化趋势 病例病例2：摘要：摘要 患者，女，患者，女，71岁岁 因“确诊结肠癌拟手术治疗”于因“确诊结肠癌拟手术治疗”于5.27入院。入院。入院诊断：结肠癌入院诊断：结肠癌 相关检查：胸部平片检查未见异常相关检查：胸部平片检查未见异常 5.31行手术治疗，术前行手术治疗，术前常规行气管插管常规行气管插管。6.
11、4出现术后腹腔出血，出现术后腹腔出血，再次手术再次手术。6.5患者拔除气管插管后再出现呼吸衰竭等患者拔除气管插管后再出现呼吸衰竭等症状，症状，当日再次气管插管当日再次气管插管呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸。病例病例2：摘要：摘要 6.9-6.15反复反复发热发热，痰量增多痰量增多，查体呼吸音，查体呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音。粗，双肺可闻及痰鸣音。6.8-6.17多次多次痰培养痰培养，先后检出，先后检出铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌及及鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌 6.16病情好转予拔除气管插管。病情好转予拔除气管插管。该病例是否存在医院感染？病例病例2：分析：分析 住院期间白细胞变化趋势住院期间白细胞变化
12、趋势 0246810121416182022242605101520253035白细胞数(10 9/L中性粒细胞数(10 9/L)5.27 6.1 6.6 6.11 6.16 6.21 6.26 6.31 第二次气管插管后白细胞反复上升，病情好转后逐渐下降 手术1 手术2 气管插管 拔气管插管 病例病例2：分析：分析 050100150200250300350051015202505101520253035CRP(mg/L)PCT(ng/ml)住院期间住院期间PCT/CRP变化趋势变化趋势 气管插管有创通气后PCT/CRP进行性升高，经治疗后下降 5.27 6.1 6.6 6.11 6.16
13、6.21 气管插管 拔气管插管 病例病例2：分析：分析 5.27 6.8 6.11 6.8、6.11复查胸片，提示两肺炎症 送检日期送检日期 6月月8日日 6月月9日日 6月月10日日 6月月11日日 培养结果培养结果 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 6.8-11连续痰培养均检出铜绿假单胞菌 病例病例2：分析：分析 入院时无肺部感染入院时无肺部感染 重复插管，增加感染风险重复插管，增加感染风险 第二次气管插管后，反复第二次气管插管后，反复发热、咳嗽、痰量增多发热、咳嗽、痰量增多 白细胞、中性粒细胞反复白细胞、中性粒细胞反复
14、升高升高 6.8、6.11两次复查胸片两次复查胸片均提示肺炎，且病灶有进展均提示肺炎，且病灶有进展 6.8-11先后四次痰培养先后四次痰培养检出铜绿假单胞菌检出铜绿假单胞菌 下呼吸道感染诊断标准（节选）下呼吸道感染诊断标准（节选）临床诊断临床诊断 患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之出现湿罗音，并有下列情况之一一 ：发热。发热。白细胞总数和白细胞总数和(或或)中性粒细胞比例增高。中性粒细胞比例增高。X X线显示肺部有炎性浸润性线显示肺部有炎性浸润性病变。病变。病原学诊断病原学诊断 临床诊断基础上临床诊断基础上 ，符合下述，符合下述条件即可诊断。条件即可
15、诊断。1 1经筛选的痰液，连续两次分经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。离到相同病原体。结论：医院感染（呼吸机相关肺炎）病例病例2：分析：分析 送检 日期 6月月12日日 6月月13日日 6月14日 6月15日 6月16日 6月月17日日 培养 结果 鲍氏不动杆鲍氏不动杆菌菌 鲍氏不动杆鲍氏不动杆菌菌 咽部正常菌 咽部正常菌 咽部正常菌 鲍氏不动杆鲍氏不动杆菌菌 6.12、13、17痰培养均检出新病原菌：鲍氏丌动杆菌 6.11 6.16 6.25 6.16、6.25复查胸片不6.11片比较，肺部炎症吸收好转 病例病例2：分析：分析 6.12、13、17痰培养检痰培养检出同一新病原体出同一新
16、病原体 患者症状好转，外周血患者症状好转，外周血白细胞呈下降趋势，且肺白细胞呈下降趋势，且肺部病变未见加重部病变未见加重 因此，排除感染，考虑因此，排除感染，考虑经抗感染治疗后出现菌群经抗感染治疗后出现菌群变迁变迁 医院感染定义说明（节选）医院感染定义说明（节选）下列情况属于医院感染下列情况属于医院感染 在原有感染基础上出现其它在原有感染基础上出现其它部位新的感染部位新的感染(除外脓毒血除外脓毒血症迁徙灶症迁徙灶)或在原感染已知病原体基础或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体上又分离出新的病原体(需需排除污染和原来的混合感染排除污染和原来的混合感染)的感染。的感染。结论：丌是医院感染 病例病例3：摘要：摘要 患者，男，患者，男，71岁岁 因“发现血压升高因“发现血压升高3年余”于年余”于4.29入院。入院。初步诊断：高血压病初步诊断：高血压病 相关检查：血常规、尿常规未见异常。相关检查：血常规、尿常规未见异常。彩超：彩超：右肾结石并重度肾积水右肾结石并重度肾积水。5.6不慎摔伤至腰不慎摔伤至腰1椎体骨折，腰痛无法下椎体骨折，腰痛无法下床，诉床上无法排尿床，诉床上无法排尿 5.7插