1、急性脑血管疾病急性脑血管疾病 急诊科急诊科 张慧利张慧利 南昌大学一附院南昌大学一附院 急性脑血管病（cerebrovascular disease,CVD）也称脑血管意外或脑卒中，是一组突然起病的脑血液循环障碍，表现为局灶性神经功能缺损，甚至伴发意识障碍。临床分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病。缺血性脑血管病：缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作、脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）；出血性脑血管病：出血性脑血管病：脑出血（脑溢血）、蛛网膜下腔出血。一、概述一、概述 脑出血脑出血 脑梗死脑梗死 二、病因二、病因 高血压高血压 吸烟吸烟 心脏病心脏病 糖尿病和血糖增高糖尿病和血糖增高 高脂血症和高胆固醇血
2、症高脂血症和高胆固醇血症 急性脑血管病史急性脑血管病史 饮酒饮酒 避孕药避孕药 其他：其他：长期紧张，情绪突变，气温骤冷；钠盐摄入过多，钾盐摄长期紧张，情绪突变，气温骤冷；钠盐摄入过多，钾盐摄入过少；中风家族史；血小板增多症，血小板聚集过高；入过少；中风家族史；血小板增多症，血小板聚集过高；血浆纤维蛋白原增高；高尿酸血症；播散性血管内凝血血浆纤维蛋白原增高；高尿酸血症；播散性血管内凝血（DICDIC）等高凝状态；药瘾等。）等高凝状态；药瘾等。三、临床表现 （一）（一）缺血性脑血管缺血性脑血管病病 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（TIATIA）脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 三、临床表现
3、1 1短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIA）突然发病，数分钟至数小时的局灶性神经功能缺失，多在24h以内完全恢复，而且在CT等影象学上无表现，但可有反复的发作。颈动脉系统：对侧肢体发作性轻度瘫痪颈动脉系统：对侧肢体发作性轻度瘫痪 椎椎-基底动脉系统：眩晕、眼球震颤、共济失调基底动脉系统：眩晕、眼球震颤、共济失调 2 2脑血栓形成脑血栓形成 供应脑部的动脉血管壁发生病理改变，使血管腔变狭窄，最终完全闭塞，导致某一血管供应范围的脑梗死。脑血栓形成特点：年龄较大年龄较大 血管壁病变基础血管壁病变基础 （高脂血症、动脉粥样硬化、糖尿病等）（高脂血症、动脉粥样硬化、糖尿病等）短暂性脑缺血发作
4、史短暂性脑缺血发作史 多在安静、血压下降时发病，起病较缓。多在安静、血压下降时发病，起病较缓。三、临床表现 2 2脑血栓形成脑血栓形成 脑血栓形成的临床表现与血液供应障碍的部位有关。颈内动脉，大脑前、中、后动脉，椎-基底动脉等血栓形成可出现相应动脉支配区的神经功能障碍。脑动脉深穿支阻塞，造成大脑深部或脑干的小软化灶，称为腔隙性梗死。临床表现有纯运动性脑卒中、构音障碍手临床表现有纯运动性脑卒中、构音障碍手笨拙综合征、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻度笨拙综合征、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻度偏瘫。也有一部分患者不出现临床表现，仅在影偏瘫。也有一部分患者不出现临床表现，仅在影像学检查时被发现。像学检查
5、时被发现。三、临床表现 3 3脑栓塞脑栓塞 指来自身体各部位的栓子经颈动脉或椎动脉进入颅内，阻塞脑部血管引起的脑功能障碍。栓子来源以心源性最常见，栓塞多见于颈内动脉系统，特别是大脑中动脉。由于栓子突然堵塞动脉，故起病急骤，由于栓子突然堵塞动脉，故起病急骤，且可多发。体检多见肢体偏瘫，常伴有风湿性且可多发。体检多见肢体偏瘫，常伴有风湿性心脏病和（或）心房颤动等体征。心脏病和（或）心房颤动等体征。三、临床表现 急性缺血性脑血管病常见的神经系统异常急性缺血性脑血管病常见的神经系统异常 三、临床表现 （二）（二）出血性脑血管出血性脑血管病病 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 1 1 脑出血脑
6、出血 出血部位原发于脑实质，以高血压动脉硬化出血最为常见。80%位于大脑半球，主要在基底节，其次为各脑叶，余者见于小脑、脑干、丘脑、脑室，多在动态下发病。三、临床表现 脑出血部位所占比例脑出血部位所占比例 血压明显增高，头痛、呕吐及局灶性神经功能缺损表现。血压明显增高，头痛、呕吐及局灶性神经功能缺损表现。出血部位不同，临床表现各异：出血部位不同，临床表现各异：基底节区出血：基底节区出血：对侧肢偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲的对侧肢偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲的“三偏征三偏征”。脑叶出血分为脑叶出血分为3 3种：种：颅内高压和脑膜刺激征、对侧肢体有不同程度瘫痪和感觉障碍、颅内高压和脑膜刺激征、对侧肢体有不
7、同程度瘫痪和感觉障碍、发病即昏迷。发病即昏迷。脑干（中脑和桥脑）出血：脑干（中脑和桥脑）出血：中脑出血：出血量少者表现同侧或双侧动眼神经损害，眼位异常，伴对出血量少者表现同侧或双侧动眼神经损害，眼位异常，伴对 侧或双侧锥体束征。大量出血者双侧瞳孔散大，深昏迷，立侧或双侧锥体束征。大量出血者双侧瞳孔散大，深昏迷，立 即死亡。即死亡。桥脑中央区出血：深昏迷、针尖样瞳孔、四肢瘫痪、高热。深昏迷、针尖样瞳孔、四肢瘫痪、高热。小脑出血：小脑出血：眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛，共济失调、眼球震颤。眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛，共济失调、眼球震颤。脑室出血者：脑室出血者：一过性昏迷和脑膜刺激征，出血量多者昏
8、迷、呕吐、去脑强直或四一过性昏迷和脑膜刺激征，出血量多者昏迷、呕吐、去脑强直或四 肢松驰性瘫痪肢松驰性瘫痪 。2 2 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 原发性蛛网膜下腔出血，即脑部非外伤性动脉破裂，血液流人蛛网膜下腔。病因：先天性动脉瘤和脑血管畸形。临床表现：突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征，部分表现为烦躁不安、谵妄、幻觉等 精神症状，或伴有抽搐及昏迷等。三、临床表现 1 1病史病史 （1）起病急缓：脑栓塞和蛛网膜下腔出血最急，脑 出血稍缓，脑血栓形成相对较慢。（2）过去史：高血压、心脏病、糖尿病或其他血液病、血管病变基础者，一旦发生急性局灶性神经功能障碍时，应考虑到有急性脑血管病的可能。2 2临床
9、表现临床表现 3 3辅助检查辅助检查 CTCT、MRIMRI、DSADSA和腰穿和腰穿 四、诊断 五、评估 确定是否为脑血管病；确定脑血管病发生时间；意识水平评估；脑血管病类型评估（出血或缺血）；脑血管病定位（颈动脉或椎-基底动脉）；脑血管病严重程度评估。头颅CT上计算脑出血量 出血量(ml)=长(cm)宽(cm)高(cm)=长宽 层数层厚/2 格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分 睁眼反应 言语反应 运动反应 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过伸
10、2 无反应 1 神经功能缺损评分神经功能缺损评分 1.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准 (1995)(CSS)2.美国国立卫生研究所脑卒中评分美国国立卫生研究所脑卒中评分(NIHSS)3.加拿大神经功能评分加拿大神经功能评分(CNS)4.欧洲脑卒中评分欧洲脑卒中评分(ESS)5.改良爱丁堡改良爱丁堡2斯堪的那维亚评分斯堪的那维亚评分(MESSS)意识水平意识水平 意识提问意识提问 意识指令意识指令 局部刺激时的运动反应局部刺激时的运动反应 语言语言 构音障碍构音障碍 水平凝视功能水平凝视功能 视野视野 面瘫面瘫 肩关节运动肩关节运动 腕关节运动腕关节
11、运动 手指肌力手指肌力 下肢近端肌力下肢近端肌力 踝关节运动踝关节运动 足趾运动足趾运动 共济运动共济运动 感觉感觉 忽视忽视 步行能力步行能力 评分内容评分内容 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准 项目项目 评分评分 意识意识 0 09 9 水平凝视水平凝视 0 04 4 面瘫面瘫 0 02 2 语言语言 0 06 6 上肢肌力上肢肌力 0 06 6 手肌力手肌力 0 06 6 下肢肌力下肢肌力 0 06 6 步行能力步行能力 0 06 6 总计总计 4545 评价指标评价指标 ICH评分量表评分评分量表评分 1GCS评分 34 2 512 1 13
12、15 0 2血肿量 30ml 1 30ml 0 3血肿破入脑 是 1 否 0 4血肿源自幕 是 1 否 0 5患者年龄 80岁 1 80岁 0 范围0-6分；分数值越低，病情越轻，预后越好；分数值越高，病情越重，预后越差；3 分是判断死亡和预后好坏分界线。患者的气道管理患者的气道管理 降压治疗降压治疗 病人的转运病人的转运 六、院前急救六、院前急救 七、治疗七、治疗 1 1、急性缺血性脑血管病的治疗急性缺血性脑血管病的治疗 2 2、急性脑出血的治疗急性脑出血的治疗 3 3、蛛网膜下腔出血的治疗蛛网膜下腔出血的治疗 （一）（一）急性缺血性脑血管病的治疗急性缺血性脑血管病的治疗 1、溶血栓治疗：发
13、病36h 静脉溶栓、动脉内溶栓 药物：重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）：0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余 剂量连续静滴，60min滴完。尿激酶：100 万IU 150 万IU，溶于生理盐水100200ml中，持续静滴30min。2、降纤治疗：巴曲酶、降纤酶 3、抗凝治疗：（1）普通肝素（2）低分子肝素 4、抗血小板制剂：阿司匹林 5、中药治疗：丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂 急性缺血性脑血管病的治疗 脑缺血中的机械栓子清除疗法 清除脑缺血中机械栓子装置已被法国疾病协会认可 栓子清除术能8小时窗口内完成 适用于具有溶栓禁忌症的病人 再通率大约
14、为56%围手术期并发症发生率为7%栓子（A）及用金属圈装置进行机械清除（B和C），远端基底动脉及后交通动脉再灌注成功(D)。C B A D（二）急性脑出血的治疗 治疗原则 尽快清除血肿：减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤、脑室出血、丘脑下部损伤及脑疝形成，从而减少死亡率；保护出血周围脑组织：减轻脑水肿及缺血性损伤。1内科治疗 降低颅内压和控制脑水肿 控制血压：SBP180 mmHg、DBP125mmHg或SBP180mmHg 3、止血药：6-氨基己酸、止血芳酸等 4、钙离子拮抗剂治疗：尼膜通注射液 4、外科手术：手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞。急性脑血管病一般支持治疗和并发症的治疗急性脑血管病一般支持治疗和并发症的治疗 1 1气道、通气支持和给氧气道、通气支持和给氧 2 2血压血压 :SBP:SBP 185 mmHg 185 mmHg、DBPDBP 105 mmHg105 mmHg降压降压 3 3血糖血糖 :8.3 mmol/L:8.3 mmol/L 以下以下 4 4脑水肿的治疗脑水肿的治疗 5 5感染感染 6 6消化道出血消化道出血 7 7发热发热 8 8癫痫：癫痫：2 2 3 3 个月后再次发生痫性，按癫痫常规治疗个月后再次发生痫性，按癫痫常规治疗 9 9营养及吞咽困难营养及吞咽困难 1010头痛头痛 1111神经保护剂神经保护剂