1、癫痫伴发精神障癫痫伴发精神障碍的诊断和治疗碍的诊断和治疗 第第1节概节概 述述 癫痫的历史可能和人类的历史一样久远癫痫的历史可能和人类的历史一样久远，人们对于癫痫人们对于癫痫的认识也经历了漫长的过程的认识也经历了漫长的过程。关于癫痫发作的记载可以追关于癫痫发作的记载可以追溯到公元前溯到公元前400年年，当时称之为当时称之为“神圣病神圣病”，认为这种病认为这种病是神的超自然的力量控制了人是神的超自然的力量控制了人，或者是恶魔侵人人体或者是恶魔侵人人体，因因此治疗多数是求助于宗教或魔术师此治疗多数是求助于宗教或魔术师。古代中国早就对癫痫有所认识古代中国早就对癫痫有所认识，“黄帝内经黄帝内经”中对癫
2、痫中对癫痫二字有过确切的定义二字有过确切的定义，“癫癫”即癫狂即癫狂，表示发作时的意识表示发作时的意识障碍障碍，“痫痫”即抽搐即抽搐，表示发作时的痉挛状态表示发作时的痉挛状态。现在的医学发展使人们对癫痫有了更深的认识现在的医学发展使人们对癫痫有了更深的认识。癫痫发癫痫发作也称为痫性发作作也称为痫性发作，是大脑神经元过度同步放电造成的一是大脑神经元过度同步放电造成的一过性临床表现过性临床表现，电生理基础是神经元的异常兴奋导致过度电生理基础是神经元的异常兴奋导致过度同步放电同步放电，临床表现具有突发突止的特征临床表现具有突发突止的特征。癫痫癫痫(epilepsy)是以多种原因造成的慢性脑功能是以多
3、种原因造成的慢性脑功能障碍为基础，以神经元过度同步放电引起反复自障碍为基础，以神经元过度同步放电引起反复自发并且不可预期的癫痫发作为共同特征，并易于发并且不可预期的癫痫发作为共同特征，并易于导致躯体和社会心理不良后果的脑部疾病。导致躯体和社会心理不良后果的脑部疾病。癫痫与其说是一个特异的疾病，不如说是包括癫痫与其说是一个特异的疾病，不如说是包括了一组以反复无诱因的癫痫发作为共同特征的疾了一组以反复无诱因的癫痫发作为共同特征的疾病谱。目前仍然缺乏一个世界范围内癫痫的标准病谱。目前仍然缺乏一个世界范围内癫痫的标准定义，定义，但普遍认可的特征包括：具有反复发作的但普遍认可的特征包括：具有反复发作的倾
4、向；一次以上的发作；慢性脑功能障碍是癫痫倾向；一次以上的发作；慢性脑功能障碍是癫痫的发病基础，除了会造成反复的癫痫发作以外，的发病基础，除了会造成反复的癫痫发作以外，还会对大脑的其他功能产生不良影响，同时长期还会对大脑的其他功能产生不良影响，同时长期的癫痫发作也会对患者的躯体、认知、精神心理的癫痫发作也会对患者的躯体、认知、精神心理和社会功能等多方面产生不良影响。和社会功能等多方面产生不良影响。癫痫和精神科关系密切，人们通过长期的观察发癫痫和精神科关系密切，人们通过长期的观察发现，癫痫患者容易出现多种类型的精神问题、情现，癫痫患者容易出现多种类型的精神问题、情感障碍、社会心理障碍和行为以及人格
5、的改变等。感障碍、社会心理障碍和行为以及人格的改变等。目前，目前，WHO的的ICD、美国的、美国的DSM，我国的，我国的CCMD，癫痫性精神障碍已经成为器质性精神障，癫痫性精神障碍已经成为器质性精神障碍中一个肯定的类别，是指与癫痫有着特殊精神碍中一个肯定的类别，是指与癫痫有着特殊精神病理学关系的精神障碍。病理学关系的精神障碍。癫痫性精神障碍的症状表现各异，可大致分为癫痫性精神障碍的症状表现各异，可大致分为发作性和非发作性两种。发作性和非发作性两种。发作性精神障碍发作性精神障碍 可表现为感觉、知觉、记忆、可表现为感觉、知觉、记忆、思维、精神运动性发作、情绪变化及短暂精神分思维、精神运动性发作、情
6、绪变化及短暂精神分裂症样发作。裂症样发作。非发作性精神障碍非发作性精神障碍 则表现为慢性精神分裂症则表现为慢性精神分裂症样精神病、情感障碍、人格改变及智力衰退等。样精神病、情感障碍、人格改变及智力衰退等。1、实际研究表明多数癫痫患者都能过正常或接近、实际研究表明多数癫痫患者都能过正常或接近正常的生活，正常的生活，23的患者并无严重的精神及智力的患者并无严重的精神及智力问题。只要能得到及时而正确的诊断和治疗，多问题。只要能得到及时而正确的诊断和治疗，多数癫痫患者的预后是好的。大部分患者都没有器数癫痫患者的预后是好的。大部分患者都没有器质性脑损害，智力及精神状态是正常的。质性脑损害，智力及精神状态
7、是正常的。2、仅一小部分合并有器质性脑损害或频繁的发作仅一小部分合并有器质性脑损害或频繁的发作长期得不到控制的患者可伴有智力和精神方面的长期得不到控制的患者可伴有智力和精神方面的障碍。特别是难治性癫痫合并精神、智力和心理障碍。特别是难治性癫痫合并精神、智力和心理障碍较多。障碍较多。近年来，难治性患者的诊断和治疗有了长足的近年来，难治性患者的诊断和治疗有了长足的进步，及时地控制癫痫发作对于精神障碍的预防进步，及时地控制癫痫发作对于精神障碍的预防有着重要的意义。有着重要的意义。第二节第二节 癫痫的分类癫痫的分类 癫痫的临床表现非常复杂，目前国内外最为癫痫的临床表现非常复杂，目前国内外最为常用的分类
8、法是癫痫发作的分类常用的分类法是癫痫发作的分类(1981)及癫痫和及癫痫和癫痫综合征的分类癫痫综合征的分类(1989)，本章做简要介绍。，本章做简要介绍。一、癫痫发作的国际分类一、癫痫发作的国际分类 癫痫发作的分类依据临床发作的特征，并结癫痫发作的分类依据临床发作的特征，并结合脑电图所查结论，原则采用了二分法。合脑电图所查结论，原则采用了二分法。1、即如果发作起源于局部，并且脑电图也是局灶、即如果发作起源于局部，并且脑电图也是局灶性的起源，则称为性的起源，则称为部分性或局灶性发作；部分性或局灶性发作；2、如果临床表现是全面性的，并且脑电图的异常、如果临床表现是全面性的，并且脑电图的异常放电也是
9、全面性的，则称为放电也是全面性的，则称为全面性发作。全面性发作。(一一)部分性发作部分性发作 是指临床发作表现为局灶性或部分性的特征，是指临床发作表现为局灶性或部分性的特征，脑电图为起源于脑的一个局部或一侧半球的异常脑电图为起源于脑的一个局部或一侧半球的异常放电。放电。根据发作时是否存在意识障碍又进一步区分为根据发作时是否存在意识障碍又进一步区分为简单部分性和复杂部分性发作。简单部分性和复杂部分性发作。1简单部分发作简单部分发作 发作时患者的意识存在。发作时患者的意识存在。单纯部分性发作。单纯部分性发作。2复杂部分发作复杂部分发作 为局部起源的发作，发作为局部起源的发作，发作时患者伴意识障碍。
10、这种意识障碍可以发生在起时患者伴意识障碍。这种意识障碍可以发生在起病的一开始，也可以由简单部分发作发展而来。病的一开始，也可以由简单部分发作发展而来。复杂部分发作时表现为意识障碍并伴感知、情复杂部分发作时表现为意识障碍并伴感知、情感、记忆障碍等，同时有愣神、咂嘴及双手的不感、记忆障碍等，同时有愣神、咂嘴及双手的不自主摸索动作称为自主摸索动作称为自动症或精神运动型发作自动症或精神运动型发作。(一一)部分性发作部分性发作 3部分性发作继发全面化部分性发作继发全面化 上述两种部分发上述两种部分发作也可能演变为全身强直阵挛发作或称大作也可能演变为全身强直阵挛发作或称大发作，有时和全面性发作不易鉴别。实
11、际发作，有时和全面性发作不易鉴别。实际上这是一种由局部起始的继发性全身强直上这是一种由局部起始的继发性全身强直阵挛发作。阵挛发作。(二二)全面性发作全面性发作 全面性发作是指临床和脑电图变化从发作一全面性发作是指临床和脑电图变化从发作一开始就同时侵犯两侧大脑半球，临床症状是双侧开始就同时侵犯两侧大脑半球，临床症状是双侧对称的，大部分均有意识丧失或意识障碍。对称的，大部分均有意识丧失或意识障碍。1失神发作失神发作 多见于儿童，女孩较多。临床多见于儿童，女孩较多。临床表现为短暂的失神，此时叫之不应，两眼发直，表现为短暂的失神，此时叫之不应，两眼发直，有时伴眨眼或轻度自动症动作。一般持续几秒或有时伴
12、眨眼或轻度自动症动作。一般持续几秒或十几秒，一天多时发作十余次或几十次。脑电图十几秒，一天多时发作十余次或几十次。脑电图在发作间歇期可见中短程或者不规则的每秒三次在发作间歇期可见中短程或者不规则的每秒三次的棘慢波综合，发作时为双侧对称同步每秒三次，的棘慢波综合，发作时为双侧对称同步每秒三次，棘慢波综合节律，长程爆发出现。棘慢波综合节律，长程爆发出现。(二二)全面性发作全面性发作 2肌阵挛发作肌阵挛发作 临床为全身型发作。表现为临床为全身型发作。表现为一瞬间的全身肌阵挛样动作，脑电图在发作间歇一瞬间的全身肌阵挛样动作，脑电图在发作间歇期可见到多棘波或单个的多棘慢波综合。发作时期可见到多棘波或单个
13、的多棘慢波综合。发作时为对称同步出现的短暂的多棘慢波综合节律。为对称同步出现的短暂的多棘慢波综合节律。3强直发作强直发作 全身强直伸展并伴意识丧失，全身强直伸展并伴意识丧失，常常同时突然尖叫，有时患者因而摔倒，强直发常常同时突然尖叫，有时患者因而摔倒，强直发作大部分发生于睡眠中。作大部分发生于睡眠中。4阵挛发作阵挛发作 多发生于儿童及幼儿，表现为多发生于儿童及幼儿，表现为两侧肢体的阵挛样抽搐且常合并意识障碍。两侧肢体的阵挛样抽搐且常合并意识障碍。(二二)全面性发作全面性发作 5强直阵挛发作强直阵挛发作 就是一般所谓的大发作：就是一般所谓的大发作：其临床表现为突然意识丧失并全身抽搐，典型的其临床
14、表现为突然意识丧失并全身抽搐，典型的包括一开始的强直期及随后出现的阵挛期，持续包括一开始的强直期及随后出现的阵挛期，持续12分钟后患者全身松弛无力、昏睡。醒后有头分钟后患者全身松弛无力、昏睡。醒后有头痛、全身乏力、酸痛等症状。痛、全身乏力、酸痛等症状。6失张力发作失张力发作 经常表现为失张力后的摔倒，经常表现为失张力后的摔倒，典型的为突然的猝倒。发作时的脑电图有些仅仅典型的为突然的猝倒。发作时的脑电图有些仅仅表现为单发的棘慢波综合，在很多情况下经常看表现为单发的棘慢波综合，在很多情况下经常看不到明确的特异性放电。不到明确的特异性放电。(三三)不能分类的发作不能分类的发作 二、癫痫及癫痫综合征的
15、国际分类二、癫痫及癫痫综合征的国际分类 国际抗癫痫联盟国际抗癫痫联盟(ILAE)于于1989年发表年发表了癫痫及癫痫综合征的国际分类法。了癫痫及癫痫综合征的国际分类法。按病因分按病因分 为特发性、症状性及隐源性为特发性、症状性及隐源性。按部位分按部位分 为全面性及部分性。为全面性及部分性。(一一)病因分类病因分类 1特发性癫痫特发性癫痫 2症状性癫痫症状性癫痫 3隐源性癫痫隐源性癫痫 1特发性癫痫特发性癫痫：为一大组癫痫综合征，其主要特点为：为一大组癫痫综合征，其主要特点为：发病与年龄相关性强，儿童及青少年发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病；期发病；发作相对稀少；发作相对稀少；脑电图检查背
16、景活动正常；脑电图检查背景活动正常；一般无神经系统阳性体征，精神运动一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常发育及智力正常 神经放射检查无异常；神经放射检查无异常；有自愈的倾向，一般于青春期前后痊有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈。愈。2症状性癫痫症状性癫痫：临床上有如下特点：临床上有如下特点：年龄相关性不如原发性强；年龄相关性不如原发性强；较为明确的病因；较为明确的病因；发作相对较多，甚至癫痫持续状态；发作相对较多，甚至癫痫持续状态；脑电图检查欠正常；脑电图检查欠正常；可有神经系统阳性体征及影像学异常；可有神经系统阳性体征及影像学异常；部分患者有精神运动障碍及智力异常；部分患者有精神运动障碍及智力异常；部分患者难治。部分患者难治。3隐源性癫痫隐源性癫痫 是指一组原因未明的症状性癫痫。是指一组原因未明的症状性癫痫。(二二)部位分类部位分类 1全面性癫痫全面性癫痫 是指脑电图具有普遍的、两侧对称性的癫是指脑电图具有普遍的、两侧对称性的癫痫样放电，临床发作为全身型发作，即发作自一开始就是两侧痫样放电，临床发作为全身型发作，即发作自一开始就是两侧对称的，如失神、肌阵挛、全身强直阵挛发作