1、精神分裂症精神分裂症 Schizophrenia 精神分裂症精神分裂症 是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病常缓慢起病 具有感知、思维、情感、行为等多方面的障具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调碍和精神活动的不协调 智能尚好，有的患者在疾病过程中可出现认智能尚好，有的患者在疾病过程中可出现认知功能损害知功能损害 病程多迁延，呈反复加重或恶化病程多迁延，呈反复加重或恶化 多数患者对疾病缺乏自知力多数患者对疾病缺乏自知力 流行病学流行病学 发病年龄一般在1545岁 成年人口中的终生患病率为%左右（0.5%1.6%）年患病率
2、为0.26%0.45 中国四省市的流调报道月患病率 0.8%(0.7%1.1%，2009)估算我国目前有700万800万精神分裂症患者 占精神残疾人数的70，是导致精神残疾的最主要疾病 流行病学 起病以亚急性与慢性居多。病程多呈持续进展，可导致社会适应能力的下降甚至精神衰退。50的病人曾试图自杀，10的病人最终死于自杀。早期给予充分合理的治疗，多数病人可取得不同程度的疗效，故预后尚可乐观。病因和发病机理 精神分裂症发病的有关因素：尽管病因未完全明确，但个体的易感素质和外部社会环境的不良因素对疾病发生、发展的作用已经被大家所共识。遗传因素 社会环境因素 躯体生物学因素 神经生化病理假说 脑结构研
3、究 遗传因素 患者近亲中的患病率比一般居民高数倍，与患者血缘越亲近，精神分裂症的预期发病率越高。一级亲属患本病的危险率大约是一般人群的10倍；二级亲属.3倍；双亲均为精神分裂症，其子女患病的危险率可达40%。社会环境因素 经济水平低、社会阶层低、社会生活环境差、生活动荡、职业无保障等心理社会应激的负荷；素质应激模式：认为个体具有易患素质，当受某些环境因素的作用时就有可能患病 心理、社会因素可以诱发分裂症，但尚未发现能决定是否发病的心理社会因素 性格特征：主动性差、依赖性强、胆小、犹豫、孤僻、敏感、内倾、害羞、思维缺乏逻辑性、好幻想等 子宫内感染与产伤 出生时的并发症如窒息、子痫等。病毒感染等危
4、险因素。神经生化病理假说 多巴胺（DA）活动过度假说：皮质下DA功能亢进，皮层DA功能不足 中枢5HT功能障碍假说 谷氨酸系统功能不足 神经病理学和大脑结构的异常 约3040精神分裂症病人有脑室扩大或其他脑结构异常。精神分裂症患者的额叶一纹状体功能缺陷假说。临床表现 前驱期症状 感知觉障碍 思维障碍 情感障碍 意志行为障碍 其他 前驱期症状前驱期症状 前驱期症状 心境变化:抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等 认知改变:奇怪或含糊观念,学习工作退化 感知觉改变（对自身或外界）行为改变：如退缩,兴趣改变、猜疑、角色功能退化等 生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机 绝大部分患者从出现轻度异常到症状明朗化常
5、可持续数月甚至数年之久不太引人注目，回溯病史时才能发现。感知觉障碍 幻觉：幻听最常见，幻视较常见，幻嗅、幻味、幻触不常见 内脏幻觉如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割感等 感知综合障碍：较常见 思维障碍（核心症状）思维内容障碍：最主要的表现是妄想 思维形式障碍：包括思维散漫、思维破裂、思维不连贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语、内向性思维和缄默症等 思维过程障碍：思维阻滞（中断）、思维贫乏、抽象概括能力下降、持续语言、思维云集、逻辑倒错性思维、音连意连、病理性象征性思维、病理性赘述等 情感障碍 情感淡漠、迟钝；情感不协调（不恰当）；情感倒错；抑郁症状在精神分裂症的发生率25%
6、左右 有的患者表现出一种幻想性的狂喜，宗教性的极乐状态，或对灵魂出窍和宇宙将要毁灭的焦虑 意志行为障碍 意向倒错：吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体 违拗、被动服从 木僵、腊样屈曲，紧张性兴奋 激越和冲动控制能力减退，社交敏感性降低 自杀：约50%有自杀企图，约10%15%最终死于自杀 怪异行为：如扮鬼脸、幼稚愚蠢的行为，傻笑、脱衣、脱裤 意识、智能、自知力 意识清晰 一般没有记忆和明显的智能障碍 有认知功能减退 注意障碍、记忆障碍、抽象思维障碍、信息整合障碍 多数患者有不同程度的自知力损害 慢性期症状 以阴性症状为主 可残留一些阳性症状 社会功能受损 阳性症状&阴性症状 阳性症状：指精神功能
7、的异常或亢进，包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控。阴性症状：指精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、误快感体验、注意障碍。分裂症分裂症5维症状群描述维症状群描述 阳性症状 阴性症状 认知症状 行为症状（攻击、敌意等）情感症状（焦虑抑郁）精神分裂症的5维症状 社交/职业功能障碍 工作 人际关系 自我照顾 阳性症状 妄想 幻觉 言语混乱 紧张症 认知缺陷 注意 记忆 执行功能 (如,抽象)共病 物质依赖 强迫 躯体疾病 阴性症状 情感平淡 少语 意志缺乏 兴趣缺乏 社会退缩 心境症状 抑郁 焦虑 无望感 耻辱感 自杀意念 攻击、敌对行为 兴奋、攻击 敌对、不
8、合作 激越、躁狂 精神分裂症I型和II型的分类 I型精神分裂症 II型精神分裂症 主要症状 幻觉、妄想等阳性症状 情感淡漠、言语贫乏等阴性症状 对抗精神病 药物的反应 良好 差 认知功能 良好 有改变 预后 良好 差 生物学基础 DA功能亢进 额叶萎缩、DA无特别变化 临床表现（常见临床类型）1偏执型精神分裂症 2青春型精神分型症 3紧张型精神分裂症 4单纯型精神分裂症 5未定型精神分裂症 6.精神分裂症后抑郁 7.残留型精神分裂症 8.其他类型 偏执型精神分裂症（疑）又称妄想型，最常见的亚型。一般起病较缓慢，起病年龄较青春型及紧张型晚，多在30岁以后。其临床表现相对稳定，常以偏执性的妄想为主
9、，妄想泛化，结构系统，日益荒谬，往往伴有幻觉（特别是幻听）。而情感、意志和言语障碍不突出，无显著的人格改变和衰退，自发缓解者少，治疗效果较好。目前年龄有年轻化趋势。青春型精神分型症（乱）较常见。多在青春期发病，起病较急，病情发展较快。主要症状是思维内容离奇，难以令人理解，思维破裂。情感改变突出，喜乐无常，表情做作，傻笑、不协调。行为幼稚、愚蠢、作鬼脸，常有兴奋冲动行为及本能意向亢进。幻觉妄想片断零乱，精神症状丰富易变。预后较差。紧张型精神分裂症（僵）一般起病急，多在青壮年期发病。主要临床相为病人言语运动受抑制，表现为木僵状态或亚木僵状态，紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替出现，主要症状有言语缄
10、默，紧张性木僵、违拗、蜡样屈曲、倔强症、被动服从和持续言语、紧张性兴奋表现为突发而短暂性剧烈的兴奋发作，无目的地砸破东西。本型可有自发缓解，治疗效果也较其他型好。目前有减少趋势，而以亚木僵多见。单纯型精神分裂症（懒）较少见，青少年起病，起病缓慢，持续进行，病情自发缓解者少，早期可出现类神经衰弱症状，但自知力差，不主动就医。主要临床表现为日益加重的孤僻、被动、生活懒散、思维贫乏、主动意志减退（懒散、丧失兴趣）、情感淡漠及行为古怪。由于妄想和幻觉等精神病性症状不明显，往往不易早期发现，是难于确定诊断的一个类型。在治疗上较困难，对抗精神病药不敏感，故预后最差。未定型精神分裂症 临床上不符合上述四型，
11、部分症状同时存在或难以分型者。也称未分化型或混合型。并不少见。精神分裂症后抑郁 当精神分裂症症状部分或大部分已控制后，部分病人出现抑郁状态，可持续较久。起病形式、病程 起病可急、亚急或慢性，以慢性和亚急性者居多。病程经过有持续和间断发作两类，前者病程慢性迁延，逐渐出现精神衰退；后者病程在精神症状急剧出现一段时间后，间隔以缓解期。少数发作一次缓解后终生不复发。预后 起病较急，有明显的诱因，起病年龄较晚，病前性格无明显缺陷，家族遗传史不明显，病程为间歇性发作，阳性症状占优势者以及偏执型和紧张型预后较好。慢性起病，无明显诱因，发病于儿童或青少年，病前性格内向，精神分裂症家族史阳性，病程呈迁延进展，单
12、纯型或青春型，阴性症状占优势者等则预后较差。诊断要点 包括可靠的病史与精神检查，病人表现有特征性的思维和知觉障碍，情感不协调、平谈以及意志活动缺乏等症状 社会适应能力下降，包括社交、日常生活、工作和学习 意识清晰，智能完好，但自知力不全或丧失 病程有缓慢发展，迁延不愈的趋势，活动期精神病性症状持续不短于1个月，包括前驱期症状不短于3个月 无特殊阳性体征 躁狂症 急起发病并表现为兴奋话多的精神分型症青春型应与躁狂症鉴别。分裂症患者为不协调的精神运动性兴奋，虽然行为动作多，但情绪并不高涨甚至呆板淡漠，不主动接触别人，动作单调而杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调，还有分裂症的其他症状如思维破裂，幻觉妄
13、想等。躁狂患者为协调性精神运动兴奋，患者常主动接触别人情感活跃、生动，有一定感染力。抑郁症 精神分裂症的紧张性木僵应与抑郁性木僵鉴别。两者的情感障碍有本质的不同 紧张型患者情感淡漠、表情呆板、不语不动，或伴有违拗和紧张性兴奋、接触困难 抑郁患者的情感是低落、不是淡漠，与周围仍有情感上的交流。强迫性神经症 精神分裂症病人的强迫症状内容较荒谬离奇、多变，病人对强迫性体验的情感反应不鲜明，自知力不完整，求治不主动。-6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 精神分裂症是反复发作的慢性迁延性疾病，它的自然病程决定了其治疗应该是长期的全病程治疗 精神分裂症病程模式图 诊断时间(年)症 状 严 重 度 精
14、神病症状 阴性症状 认知损害 治疗 药物治疗 躯体治疗 心理治疗 常用的抗精神病药 传统抗精神病药(第一代，DA拮抗为主)吩噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪等 硫杂蒽类：泰尔登 丁酰苯类：氟哌啶醇 苯甲酰胺类：舒必利 非典型抗精神病药(第二代，DA与5-HT拮抗或多受体拮抗)氯氮平 利培酮 奥氮平 奎硫平 第一代抗精神病药物 主要作用于脑内D2受体，为D2受体阻断剂 临床上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群具有明显疗效 对阴性症状作用微小，并可产生继发阴性症状 不能改善认知功能 对患者工作能力改善不明显 引发Eps和TD的比例较高 由于上述，影响患者用药的依从性 第二代
15、抗精神病药物 具有较高的5-羟色胺2A型(5-HT2A)受体的阻断作用，即多巴胺(DA)受体与5-HT受体的联合拮抗剂 对阳性症状疗效较好，而且对阴性症状、认知症状和情感症状有效，EPS明显减少 药物治疗的原则 足量足疗程原则 单一用药原则 个体化用药原则 药物治疗 急性期治疗 恢复期治疗（巩固治疗）康复期治疗（维持治疗）治疗分期 急性期治疗 恢复期治疗（巩固治疗）维持期治疗（维持治疗）1.急性期治疗 全面检查，作治疗前基线评定 进行强化性药物治疗，疗程4-6周 根据病情、家庭照料情况等因素选择治疗场所 进行家庭教育和心理治疗 目标 缓解主要症状，争取临床缓解 为恢复社会功能、回归社会作准备
16、预防自杀、冲动行为的发生 将药物不良反应降到最低，防止严重不良反应的发生 2.恢复期治疗（巩固治疗）药物治疗为主，疗程3-6个月 治疗场所：康复病房或基地、社区、家庭（门诊）家庭教育和心理治疗 目标 预防症状复燃 促进回归社会 控制精神分裂症后抑郁或强迫症状 预防自杀 控制和预防长期药物不良反应：Eps、TD、溢乳、体重增加、糖脂代谢障碍、EKG变化等 3.维持期治疗（维持治疗）酌情调整药物剂量，尽量不更换药物 疗程酌情而定，一般不少于2-5年 治疗场所：家庭（门诊）、社区 加强心理治疗，争取社会支持 目标 预防复发和恶化 提高治疗依从性 恢复社会功能 增强应对躯体、心理应激能力 电休克治疗（ECT）有明显的情感症状和紧张症症状 难治性患者 拒绝药物治疗 ECT治疗次数一般不应超过12次 心理治疗 目标：1、提高对疾病和治疗的认识能力 2、提高对治疗的合作性、依从性 3、提高对社会的适应性 4、提高自我保健能力 心理治疗方式的选择 1、急性期：支持性心理治疗、尊重、同情、理解、安慰和帮助 2、恢复期：集体心理治疗、心理咨询、技能训练、认知疗法、家庭治疗和行为治疗 3、维持期和慢性期治疗