1、创创 伤伤 新乡市中心医院新乡市中心医院 王磊王磊 狭义狭义：是指机械性致伤因素作用于机体所造成的：是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破组织结构完整性破 坏或功能坏或功能障碍。障碍。广义广义：指机械、物理、化学或生物等因素造成的：指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤机体损伤 。概概 念念 分分 类类 分类的目的分类的目的 便于便于各级医护救治人员迅速了解病情、各级医护救治人员迅速了解病情、拟定拟定救治救治措施；措施；便于便于资料的整理分析，有利于资料的整理分析，有利于科学研究；科学研究；致伤致伤原因原因 受伤受伤部位部位 是否是否开放开放 病情病情轻重轻重 冷武器伤、火
2、器伤；冷武器伤、火器伤；烧伤、冻伤；烧伤、冻伤；冲击伤；冲击伤；化学伤；化学伤；放射性损伤；放射性损伤；复合伤复合伤 a)按致伤原因分类按致伤原因分类 分分 类类 b)按受伤部位、组织器官分类按受伤部位、组织器官分类 分分 类类 颅脑损伤；颅脑损伤；颌面颈部伤；颌面颈部伤；胸部伤；腹部伤；胸部伤；腹部伤；骨盆部伤；四肢伤；骨盆部伤；四肢伤；脊柱脊髓伤；脊柱脊髓伤；多发伤多发伤 c)c)按伤后皮肤是否完整分类按伤后皮肤是否完整分类 闭合性创伤闭合性创伤:诊断有时困难。诊断有时困难。开放性创伤开放性创伤:易致伤口污染。易致伤口污染。分分 类类 1、常见的开放性创伤、常见的开放性创伤 擦伤：最轻，仅
3、有表皮剥脱；擦伤：最轻，仅有表皮剥脱；撕裂伤：皮肤及皮下组织撕开和断裂；撕裂伤：皮肤及皮下组织撕开和断裂；切伤和砍伤：创缘整齐，出血多。切伤和砍伤：创缘整齐，出血多。刺伤：尖细物体刺入软组织，伤口深易感染。刺伤：尖细物体刺入软组织，伤口深易感染。分分 类类 1、常见的开放性创伤、常见的开放性创伤 分分 类类 分分 类类 2、常见的闭合性创伤、常见的闭合性创伤 挫伤：皮下软组织损伤，伤部肿胀、皮下淤血；挫伤：皮下软组织损伤，伤部肿胀、皮下淤血；挤压伤：受外部重物或固定体位的自压造成；挤压综合征。挤压伤：受外部重物或固定体位的自压造成；挤压综合征。扭伤：关节部位受到过大牵引力导致韧带超过正常活动范
4、围；扭伤：关节部位受到过大牵引力导致韧带超过正常活动范围；震荡伤：头部受到钝力打击形成暂时性意识丧失。震荡伤：头部受到钝力打击形成暂时性意识丧失。关节脱位和半脱位：关节部位受到不匀称的暴力作用。关节脱位和半脱位：关节部位受到不匀称的暴力作用。闭合性骨折：强暴力作用于骨组织产生骨断裂。闭合性骨折：强暴力作用于骨组织产生骨断裂。闭合性内脏伤：强暴力传入人体内造成的内脏损伤。闭合性内脏伤：强暴力传入人体内造成的内脏损伤。分分 类类 2、常见的闭合性创伤、常见的闭合性创伤 分分 类类 d)按伤情轻重分类按伤情轻重分类 轻伤：轻伤：组织、器官结构一定程度的损害和功能障碍。组织、器官结构一定程度的损害和功
5、能障碍。重伤重伤:胸内、腹内或颅内等重要器官的损伤；呼吸、循环、意识胸内、腹内或颅内等重要器官的损伤；呼吸、循环、意识等重要生理功能障碍。等重要生理功能障碍。分分 类类 分分 类类 病理特点病理特点 创创 伤伤 局部反应局部反应（IC）全身反应全身反应 （TIMNTIMN）炎症炎症 （I）细胞增生细胞增生 （C C）体温体温 （T T）免疫功能变化免疫功能变化 （I I）代谢变化代谢变化 （M M）神经内分泌系统变化（神经内分泌系统变化（N N）创伤后机体反应本质上至机体对外界损害刺激的保护性反应。创伤后机体反应本质上至机体对外界损害刺激的保护性反应。局部反应局部反应 创伤性炎症，临床表现为：
6、创伤性炎症，临床表现为：红、肿、热、痛红、肿、热、痛 肥大细胞肥大细胞释放组胺释放组胺 微血管扩张微血管扩张通透性增强通透性增强 组织充血、组织充血、渗出渗出 痛痛 组织内压组织内压 缓激肽缓激肽 病理特点病理特点 红、肿、热红、肿、热 创伤性炎症对组织修复的创伤性炎症对组织修复的有利作用有利作用：补体、免疫球蛋白补体、免疫球蛋白 巨噬细胞巨噬细胞 清除局部组织碎片、死菌、异物；清除局部组织碎片、死菌、异物；血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白（起到组织支架的作用）；（起到组织支架的作用）；局部血运局部血运 为增生细胞提供充分的营养成分；为增生细胞提供充分的营养成分；病理特点病理特点
7、 局部反应局部反应 中性粒细胞中性粒细胞 吞噬、杀灭细菌；吞噬、杀灭细菌；大量血浆渗出大量血浆渗出 血容量缩减；血容量缩减；创伤性炎症对组织修复的创伤性炎症对组织修复的不利作用不利作用：组织内压过高组织内压过高 阻碍局部血循环；阻碍局部血循环；大量组织细胞裂解产物大量组织细胞裂解产物 损害其他器官；损害其他器官；病理特点病理特点 局部反应局部反应 适度炎症反应有利于创伤修复；适度炎症反应有利于创伤修复；过度炎症反应阻碍修复。过度炎症反应阻碍修复。1 1、体温反应（、体温反应（T T）体温中枢体温中枢 炎性介质（炎性介质（TNFTNF、ILIL）作用于体温中枢）作用于体温中枢 并发感染时体温明显
8、升高并发感染时体温明显升高 体温中枢受损严重时；体温中枢受损严重时；深度休克时抑制体温中枢深度休克时抑制体温中枢 病理特点病理特点 全身全身反应反应 2 2、免疫功能（、免疫功能（）严重创伤时严重创伤时免疫功能紊乱：免疫功能紊乱：抗感染防御能力下降，分泌炎症介质能力增强。抗感染防御能力下降，分泌炎症介质能力增强。炎症介质过度产生炎症介质过度产生全身炎性反应综合征。全身炎性反应综合征。病理特点病理特点 全身反应全身反应 全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRSSIRS）炎症反应早期，各种免疫细胞和多种液体介质参与了早期的炎症反应，补体炎症反应早期，各种免疫细胞和多种液体介质参与了早期的炎
9、症反应，补体系统、中性粒细胞、单核系统、中性粒细胞、单核-巨噬细胞起调理作用，此时免疫细胞处于巨噬细胞起调理作用，此时免疫细胞处于激发状态激发状态。病情平稳，炎症消退，损伤修复。病情平稳，炎症消退，损伤修复。再次出现致伤因素（坏死、出血、感染等），导致处于激发状态的炎症细胞再次出现致伤因素（坏死、出血、感染等），导致处于激发状态的炎症细胞释放大量炎性介质作用于某些靶细胞后，又使靶细胞释放新的介质，这样的介质释放大量炎性介质作用于某些靶细胞后，又使靶细胞释放新的介质，这样的介质终极释放，称为终极释放，称为瀑布反应瀑布反应，或称，或称级联反应级联反应（cascadecascade）,最终可形成最终
10、可形成全身炎症反应全身炎症反应综合症综合症。病理特点病理特点 2 2、免疫功能（、免疫功能（）病理特点病理特点 全身反应全身反应 天然免疫 获得性免疫 体液免疫 天然免疫 包括肥大细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞、中性粒细胞等；创伤可增敏天然免疫细胞对病原菌刺激的反应性。获得性免疫 淋巴细胞（T细胞、B细胞），创伤后总数均有减少；实现对外来抗原的特异性识别。体液免疫 补体系统激活，C3a，C3b，C5a等明显升高，免疫球蛋白水平下降，总补体成分降低；过度激活可导致免疫抑制。3 3、代谢变化（、代谢变化（M M）病理特点病理特点 全身反应全身反应 糖 代谢 高血糖、高乳酸血症；原因在于肝糖原肌糖原分
11、解，糖异生增加，周围组织对糖利用能力下降；脂肪动员加强，血中游离脂肪酸（外周组织主要能量来源）和酮体（脑组织等能量来源）增多。负氮平衡，体重减轻。主要来自骨骼肌和胃肠道蛋白质分解，可为创伤应激反应提供氨基酸。能量 代谢 脂肪 代谢 蛋白质 代谢 基础代谢率增高，能量消耗增加25%；组织低灌注，无糖酵解为主，主要依靠蛋白质分解和脂肪动员。3 3、代谢变化（、代谢变化（M M）代谢加速的后果代谢加速的后果 双刃剑双刃剑 有利于创伤修复有利于创伤修复 提供能量和蛋白质提供能量和蛋白质 不利于创伤修复不利于创伤修复 细胞萎缩、体重减轻细胞萎缩、体重减轻 病理特点病理特点 全身反应全身反应 4 4、神经
12、内分泌系统的变化（、神经内分泌系统的变化（N N）病理特点病理特点 全身全身反应反应 创伤刺激传入中枢系统创伤刺激传入中枢系统 交感交感-肾上腺髓质轴肾上腺髓质轴（SAM）下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺肾上腺皮质轴（皮质轴（HPA）各种应激激素释放各种应激激素释放 产生各种生理效应产生各种生理效应 目的：目的：维持有效循环血量，保证重要脏器的血供，保持机体内环境稳定。维持有效循环血量，保证重要脏器的血供，保持机体内环境稳定。4 4、神经内分泌系统的变化（、神经内分泌系统的变化（N N）病理特点病理特点 全身全身反应反应 创伤 恐惧、疼痛、损伤、出血 激活SAM轴 儿茶酚胺分泌增加 心血管系统
13、呼吸系统 细胞代谢 免疫调节 凝血系统 心率 心肌收缩力 外周阻力 腹腔内脏、皮肤血管收缩 肾缺血 少尿 皮肤缺血 面色苍白 四肢冰冷 脉压差 呼吸频率增加，支气管扩张 糖原分解和脂肪分解增加 双重调节作用 增加凝血因子水平和血小板聚集 SAMSAM轴反应轴反应 4 4、神经内分泌系统的变化（、神经内分泌系统的变化（N N）病理特点病理特点 全身全身反应反应 创伤 恐惧、疼痛、损伤、出血 下丘脑 CRH分泌增加 腺垂体 GC分泌增加 HPAHPA轴反应轴反应 ACTH分泌增加 肾上腺 GCGC主要作用：主要作用：蛋白质分解、糖异生作用蛋白质分解、糖异生作用、增强心血管对儿茶酚胺的敏感性，免、增
14、强心血管对儿茶酚胺的敏感性，免疫调节作用，稳定溶酶体作用，抑制化疫调节作用，稳定溶酶体作用，抑制化学介质的形成，减轻炎症反应。学介质的形成，减轻炎症反应。病理特点病理特点 全身全身反应反应 4 4、神经内分泌系统的变化（、神经内分泌系统的变化（N N）病理特点病理特点 全身全身反应反应 其他重要激素反应其他重要激素反应 1 1、创伤时的低血容量、创伤时的低血容量 容量感受器和压力感受器容量感受器和压力感受器 垂体后叶垂体后叶 抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADH）肾远曲小管和集合管对水分的重吸收肾远曲小管和集合管对水分的重吸收;2 2、3 3、生长激素；、生长激素；4 4、甲状腺激素；、甲状腺
15、激素；5 5、创伤创伤 心输出量、循环血量心输出量、循环血量 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素 肾上腺皮质肾上腺皮质 醛固酮醛固酮 Na+排出排出 血容量血容量 A 下下丘脑丘脑 垂体垂体 ACTH、ADH、GH Na+、水、水 回吸收回吸收 B 交感交感 神经神经 肾上腺髓质肾上腺髓质 儿茶酚胺儿茶酚胺 血管收缩血管收缩 心排量心排量 C 肾素 血管紧张素 醛固酮 醛固酮增加 水钠排出减少 血容量增加 维持重要器官灌注 病理特点病理特点 创伤修复的基本方式创伤修复的基本方式 由增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织。由增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织。理想的创伤修复理
16、想的创伤修复 完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。创伤修复创伤修复 1、创伤组织修复过程、创伤组织修复过程 创伤修复创伤修复 局部局部炎症炎症反应反应期期 细胞细胞增增殖殖分化分化和肉芽和肉芽形成期形成期 组织塑组织塑形形期期 1 1）局部局部炎症反应炎症反应 时间时间:伤后立即开始伤后立即开始,通常持续通常持续3 3-5 5天。天。主要改变主要改变:血液凝固血液凝固,炎细胞渗出。炎细胞渗出。意义意义:清除致伤因子清除致伤因子,坏死组织坏死组织,为组为组织修复奠定基础。织修复奠定基础。创伤修复创伤修复 1、创伤组织修复过程、创伤组织修复过程 2 2）细胞增殖）细胞增殖分化和肉芽组织生成分化和肉芽组织生成 时间时间:伤后伤后伤后伤后2424-4848小时；小时；主要改变主要改变:一部分基底细胞向缺损区一部分基底细胞向缺损区移行移行,内皮细胞、成纤维细胞增生，内皮细胞、成纤维细胞增生，新生毛细血管形成新生毛细血管形成构成肉芽组织。构成肉芽组织。意义意义:填补修复缺损组织，抗感染。填补修复缺损组织，抗感染。创伤修复创伤修复 1、创